Огромный фораминальный стеноз, выраженное сужение позвоночного канала и МРТ, которая выглядит пугающе даже для специалиста. Большинство пациентов и врачей предположили бы, что именно эти изменения вызывают боль. Но у этого 88-летнего пациента источник симптомов оказался совершенно другим. Разбираем клинический случай, который показывает, почему лечить нужно не снимок МРТ, а конкретного пациента.
Клинический случай
88-летний пациент с односторонней болью внизу спины.
Что на МРТ
Когда открываешь его МРТ, первая мысль — «как он вообще ходит?». Стеноз на уровне L2–L3, выраженные изменения фасеточных суставов, а на уровне L4–L5 — настолько тяжёлый фораминальный стеноз, что кажется, будто корешку просто негде существовать. Остеофиты, фиброз, дегенерация — полный набор возрастных изменений позвоночника.
Клиническая картина
Если ориентироваться только на снимки, можно легко предположить радикулопатию, стеноз позвоночного канала. Но проблема в том, что у пациента нет ни того, ни другого. Нет характерной корешковой боли, нет неврологического дефицита,. Зато есть очень типичные признаки симптомного фасет-синдрома — локальная односторонняя боль в пояснице с положительной пробой Кемпа, полностью соответствующая поражению дугоотростчатых суставов.
Предыдущее лечение
Именно поэтому лечение определяется не МРТ, а клиникой. Полтора года назад этому пациенту я уже выполнял блокаду медиальных ветвей и дорсальной ветви L5 справа, и эффект оказался настолько хорошим, что он вернулся только сейчас. Для 88-летнего человека это отличный результат.
Малоинвазивное (интервенционное) лечение
Сегодня процедура была повторена: последовательная блокада нервов, иннервирующих фасеточные суставы на симптомной стороне, под рентген-навигацией. Никакого ультразвука для навигации в позвоночнике!
Мораль истории
Этот случай — ещё одно напоминание о том, почему нельзя ставить диагноз по снимкам. Самые выраженные изменения на МРТ далеко не всегда являются источником боли. Иногда пациент с катастрофическим описанием исследования нуждается не в большой операции, а в точечном малоинвазивном лечении, направленном именно на тот источник боли, который подтверждается клинически.
Частые вопросы (FAQ)
Когда блокада нервов фасеточных суставов помогает при боли в пояснице?
Короткий ответ: Блокада медиальных ветвей фасеточных суставов эффективна при фасеточном синдроме: боль усиливается при разгибании и поворотах корпуса, не иррадиирует ниже колена, отсутствует неврологический дефицит. Процедура подтверждает источник боли и обеспечивает терапевтический эффект на 3–12 месяцев.
Показания к блокаде фасеточных суставов:
- Механическая боль в пояснице — усиливается при разгибании, ротации, длительном стоянии
- Локальная болезненность при пальпации паравертебральных точек на уровне поражённых сегментов
- Отсутствие корешковой симптоматики — боль не распространяется ниже колена, нет онемения, слабости в ноге
- Подтверждённый диагноз на МРТ/КТ: артроз фасеточных суставов, гипертрофия капсулы, субхондральный склероз
- Неэффективность консервативной терапии — НПВП, реабилитационная программа упражнений не дали устойчивого результата
Диагностическое и лечебное значение:
Блокаду выполняют под рентген-контролем с введением местного анестетика. Если боль снижается ≥80% в течение 30–60 минут — источник боли подтверждён. При положительном диагностическом тесте рассматривают радиочастотную абляцию для пролонгированного эффекта.
Если вы подозреваете фасеточный синдром или боль в пояснице не проходит — запишитесь на консультацию для точной диагностики и подбора тактики лечения.
Короткий ответ: фасеточный синдром — локальная боль в спине, усиливается при разгибании и поворотах, без онемения и слабости в ногах; радикулопатия — боль «проходит» по ходу нерва, сопровождается онемением, покалыванием или слабостью в конечности, усиливается при кашле/натуживании.
Ключевые различия
| Критерий | Фасеточный синдром | Радикулопатия |
|---|---|---|
| Характер боли | Локальная, ноющая, в пояснице/шее | выкручивающая, по ходу нерва (в ногу/руку) |
| Провоцирующие факторы | Разгибание, повороты, длительное стояние | Кашель, чихание, натуживание, подъём ноги |
| Неврологические симптомы | Отсутствуют | Онемение, покалывание, слабость в конечности |
| Тесты натяжение | Отрицательный | Положительный (Ласега, Вассермана и др.) |
| Диагностическая блокада | Эффективна при блокаде фасеточного сустава | Эффективна при блокаде корешка/эпидурально |
Когда нужна точная диагностика
Клиническая картина может быть смешанной. Для подтверждения диагноза используют: МРТ поясничного отдела, диагностические блокады под рентген-контролем.
Не занимайтесь самодиагностикой. При боли в спине с онемением или слабостью в ноге запишитесь на консультацию для точной диагностики и подбора лечения.
Короткий ответ: Да, выраженный стеноз на МРТ может быть бессимптомным. МРТ показывает анатомию, а не боль. Лечение назначают по клиническим симптомам, а не только по снимкам.
Это частая ситуация в практике: МРТ выявляет значительное сужение позвоночного канала, но пациент не испытывает боли, онемения или слабости. Причины:
- Адаптация нервной системы — медленное развитие стеноза позволяет структурам приспособиться
- Индивидуальные анатомические особенности — размер канала вариабелен, «узкий» для одного может быть нормой для другого
- Отсутствие компрессии нервных структур — стеноз есть, но корешки/спинной мозг не сдавлены функционально
- Статическое изображение — МРТ фиксирует положение лёжа, а симптомы часто возникают при нагрузке/ходьбе
Клиническое правило: лечим пациента, а не МРТ. Наличие стеноза на снимке без соответствующих симптомов не требует инвазивного вмешательства. Тактику определяет сочетание жалоб, неврологического осмотра и данных визуализации.
Если у вас есть МРТ со стенозом, но нет симптомов — это повод для наблюдения, а не тревоги. Если симптомы есть — важно точно сопоставить их с уровнем поражения на снимке. Запишитесь на консультацию для экспертной интерпретации ваших снимков и клинической картины.
Аверьянов Дмитрий Александрович
- врач-анестезиолог-реаниматолог
- кандидат медицинских наук
- специалист по лечению боли (алголог)
- доцент кафедры
Окончил Военно-медицинскую академию имени С.М. Кирова — ведущее медицинское учреждение России. Автор научных публикаций и патентов в области малоинвазивного лечения боли.
Ключевая компетенция: точная диагностика и прицельное введение препаратов под визуальным контролем, что обеспечивает 95% точность попадания в патологический очаг и минимизирует риски осложнений. Применяет современные международные протоколы лечения боли, сочетая доказательную медицину с индивидуальным подходом к каждому пациенту.
