При тяжёлом остеоартрите тазобедренного сустава эндопротезирование остаётся основным хирургическим способом восстановления функции, но не каждый пациент готов к очередной операции. У 79-летнего мужчины правый тазобедренный сустав уже протезирован, а операцию на левом он хочет максимально отсрочить. В качестве симптоматической стратегии мы выбрали блокаду суставных ветвей бедренного и запирательного нервов под рентген-контролем, индивидуальную реабилитацию и разгрузку сустава. В видео показываю технику блокады и сразу проверяю её эффект при ходьбе и на лестнице.
Клинический случай
Пациент, 79 лет. Правый тазобедренный сустав ранее был эндопротезирован. Слева сформировался выраженный остеоартрит, при котором хирургическое лечение уже является закономерным вариантом, однако повторного эндопротезирования пациент хотел бы избежать или как минимум максимально его отсрочить.
В такой ситуации важно сразу определить цель лечения. Блокада нервных ветвей не восстанавливает разрушенный сустав и не является заменой эндопротезирования. Её задача — уменьшить боль настолько, чтобы пациент мог лучше переносить повседневную нагрузку и полноценно участвовать в реабилитации.
Из чего состоит нехирургическая стратегия?
Для пациента были выбраны три взаимодополняющих направления: интервенционный контроль боли, индивидуальная программа физической реабилитации с постепенной прогрессией нагрузки и оптимизация системной противоболевой терапии с учётом возраста и сопутствующих заболеваний.
Дополнительно рекомендовано использование средства опоры для разгрузки болезненного тазобедренного сустава.
Какие нервы блокируют при боли из тазобедренного сустава?
Передняя капсула тазобедренного сустава получает чувствительную иннервацию в том числе от суставных ветвей бедренного и запирательного нервов. Именно эти небольшие нервные ветви являются мишенью интервенционного воздействия.
Воздействие выполняется вне полости сустава. Это принципиально отличается от внутрисуставной инъекции: лекарственный препарат вводится в области прохождения целевых суставных нервных ветвей.
Какие нервы блокируют при боли из тазобедренного сустава?
Передняя капсула тазобедренного сустава получает чувствительную иннервацию в том числе от суставных ветвей бедренного и запирательного нервов. Именно эти небольшие нервные ветви являются мишенью интервенционного воздействия.
Воздействие выполняется вне полости сустава. Это принципиально отличается от внутрисуставной инъекции: лекарственный препарат вводится в области прохождения целевых суставных нервных ветвей.
Блокада суставной ветви запирательного нерва
Процедура выполнялась под рентгеновской навигацией. Для удобного доступа к анатомическому ориентиру сначала использовалась косая проекция, после чего положение иглы дополнительно контролировалось на прямом снимке.
Перед введением лекарственной смеси выполнялось контрастирование. Контраст позволял оценить положение кончика иглы, исключить внутрисосудистое распространение и убедиться, что препарат не распространяется внутрисуставно.
После получения необходимого паттерна вводилось около 0,5 мл диагностическо-лечебной смеси.
Блокада суставной ветви бедренного нерва
Затем игла устанавливалась в области предполагаемого прохождения суставной ветви бедренного нерва. Положение вновь оценивалось в нескольких рентгеновских проекциях.
После введения небольшого количества контрастного вещества формировалось локальное внесосудистое распространение. Только после этого вводилось около 0,5 мл лекарственной смеси.
Почему используется небольшой объём?
При такой блокаде целью является не заполнение полости тазобедренного сустава, а максимально локальное воздействие в области прохождения небольшой суставной нервной ветви.
Поэтому в данном случае для каждой целевой зоны использовался небольшой объём — приблизительно 0,5 мл.
Как оценивался результат блокады?
Поскольку пациент обратился впервые, непосредственный эффект процедуры имел в том числе диагностическое значение. После блокады результат проверялся не только в покое, но и при функциональной нагрузке.
Пациент прошёл без трости, после чего выполнил подъём и спуск по лестнице. При обычной ходьбе он первоначально оценил улучшение приблизительно в 50%. При спуске по лестнице привычная боль в области тазобедренного сустава уменьшилась ещё более заметно.
При этом сохранялись другие ограничения, в частности перегрузочный дискомфорт в области колена. Это подчёркивает необходимость оценивать не только интенсивность боли, но и конкретный источник оставшихся функциональных ограничений.
Почему после успешной блокады нужна реабилитация?
Уменьшение боли само по себе не восстанавливает мышечную силу, походку и переносимость нагрузки. Поэтому следующий этап лечения — индивидуальная реабилитационная программа с постепенным увеличением доступной нагрузки.
Дополнительно пациенту рекомендовано использовать средство опоры для разгрузки поражённого тазобедренного сустава. Это особенно важно при длительной ходьбе и других нагрузках, провоцирующих боль.
Может ли блокада заменить эндопротезирование?
Нет. При терминальном остеоартрите блокада не изменяет структурное состояние сустава и не устраняет механические ограничения, связанные с его разрушением.
Однако у пациента, который не готов к операции или имеет ограничения для хирургического лечения, уменьшение боли может помочь сохранить приемлемую двигательную активность и выиграть время до возможного эндопротезирования.
Дальнейшая тактика будет зависеть от продолжительности эффекта блокады, функционального результата реабилитации и общего состояния пациента.
Частые вопросы (FAQ)
Короткий ответ: Истинная суставная боль локализуется в паху и усиливается при ротации бедра. Радикулопатия L3-L4 сопровождается онемением, слабостью мышц и симптомом Вальсальвы. Патология крестцово-подвздошного сочленения (КПС) вызывает боль в ягодице с иррадиацией по задней поверхности бедра и провоцируется провокационными тестами (FABER, компрессия таза). Окончательный диагноз ставится только по совокупности клиники, МРТ и диагностических блокад.
Дифференциальная диагностика критически важна, так как тактика лечения этих состояний принципиально различается. При коксартрозе эффективна РЧД суставных ветвей, при радикулопатии — эпидуральные инъекции, а при дисфункции КПС — блокады крестцово-подвздошного сочленения. Назначение внутрисуставных инъекций или денервации без исключения внесуставных причин является частой ошибкой, ведущей к неэффективному лечению. Только точная верификация источника боли через клинические тесты и селективные блокады под рентген-контролем позволяет выбрать правильный метод терапии.
Для точной диагностики источника боли и выбора тактики лечения необходима консультация специалиста. Записаться на прием к алгологу.
Короткий ответ: РЧД эффективна исключительно при боли из капсулы сустава вследствие остеоартрита (коксартроза), подтвержденной двукратными прогностическими блокадами. Метод неэффективен и не показан при аваскулярном некрозе (АВН) без вторичного артроза, стресс-переломах, синдроме отека костного мозга и изолированном фемороацетабулярном импинджменте.
Радиочастотная денервация прерывает болевой сигнал от суставных ветвей бедренного и запирательного нервов, иннервирующих капсулу. При коксартрозе именно капсула является основным источником хронической боли. Однако при АВН, переломах и отеке костного мозга боль генерируется внутри кости, лишенной сенсорной иннервации капсулы, поэтому воздействие на нервы не дает результата. При импинджменте боль вызвана механическим конфликтом, который денервация не устраняет. Обязательным условием для РЧД является положительный результат двух диагностических блокад с анестетиками разной длительности под рентген-контролем с контрастированием. Без этого подтверждения процедура считается необоснованной.
Для определения целесообразности РЧД необходима точная дифдиагностика источника боли. Записаться на консультацию к специалисту по интервенционному лечению боли.
Короткий ответ: Аппаратная физиотерапия (HILT, УВТ) физически не достигает глубоких структур тазобедренного сустава, а эффект внутрисуставных инъекций (ГКС, PRP, стволовые клетки) при коксартрозе статистически не превышает плацебо и не останавливает дегенерацию хряща.
Тазобедренный сустав — самая глубоко расположенная суставная структура организма. Энергия лазера или ударной волны рассеивается в массивных мышцах бедра и ягодиц, не достигая капсулы в терапевтической дозе. Внутрисуставные инъекции обеспечивают лишь временное симптоматическое облегчение за счет эффекта пункции и ожидания, но не влияют на биомеханические причины боли. При истинном остеоартрите доказательно эффективны только активная реабилитация с прогрессией нагрузок, разгрузка локтевым костылем и, при неэффективности консервативной терапии, радиочастотная денервация (РЧД) суставных ветвей под рентген-контролем.
Если физиотерапия и уколы не принесли длительного результата, необходима пересмотр тактики и точная дифдиагностика источника боли. Записаться на прием к специалисту по интервенционному лечению боли.
Аверьянов Дмитрий Александрович
- врач-анестезиолог-реаниматолог
- кандидат медицинских наук
- специалист по лечению боли (алголог)
- доцент кафедры
Окончил Военно-медицинскую академию имени С.М. Кирова — ведущее медицинское учреждение России. Автор научных публикаций и патентов в области малоинвазивного лечения боли.
Ключевая компетенция: точная диагностика и прицельное введение препаратов под визуальным контролем, что обеспечивает 95% точность попадания в патологический очаг и минимизирует риски осложнений. Применяет современные международные протоколы лечения боли, сочетая доказательную медицину с индивидуальным подходом к каждому пациенту.
