Сильнейшая боль в паху с распространением по бедру до колена у 59-летней пациентки связана с аваскулярным некрозом и терминальным остеоартритом тазобедренного сустава. Шесть месяцев назад блокада суставных ветвей позволила значительно уменьшить боль и заниматься реабилитацией, но симптомы вновь усилились. В видео показываю рентгенологическую картину разрушенного сустава и повторную блокаду суставных ветвей запирательного и бедренного нервов под рентген-контролем как временный этап перед эндопротезированием.
Клинический случай
Пациентка, 59 лет, обратилась с выраженной болью в правой паховой области с распространением по бедру до колена. Причина болевого синдрома известна — аваскулярный некроз головки бедренной кости с тяжёлым разрушением тазобедренного сустава и формированием терминального остеоартрита.
В данном случае речь уже не идёт о попытке восстановить поражённый сустав с помощью инъекционных методов. Основным методом лечения при таких структурных изменениях является эндопротезирование, а интервенционные процедуры используются для временного контроля боли.
Что было сделано шесть месяцев назад
Пациентка уже обращалась с аналогичными жалобами около шести месяцев назад. Тогда для уменьшения боли в паховой области была выполнена блокада суставных ветвей нервов, участвующих в чувствительной иннервации тазобедренного сустава.
После уменьшения боли пациентка смогла заниматься реабилитацией и физической подготовкой к планируемому хирургическому лечению. Эффект позволял контролировать симптомы в течение нескольких месяцев, однако затем боль вновь значительно усилилась.
Аваскулярный некроз и терминальное поражение сустава
На рентгенограммах определяется выраженное разрушение правого тазобедренного сустава вследствие аваскулярного некроза. Дегенеративные изменения соответствуют терминальной стадии поражения сустава.
При такой степени структурных изменений блокада не устраняет причину заболевания и не является альтернативой эндопротезированию. Её задача значительно скромнее — временно уменьшить боль и сохранить приемлемый уровень физической активности до операции.
Блокада суставной ветви запирательного нерва
Первым этапом под рентген-контролем выполнял блокаду суставной ветви запирательного нерва. Эта ветвь направляется к переднемедиальным отделам капсулы тазобедренного сустава.
Игла была установлена в целевой точке, после чего введено контрастное вещество. В ипсилатеральной косой проекции дополнительно контролировалось отсутствие внутрисуставного распространения контраста.
После подтверждения необходимого положения иглы была введена лекарственно-диагностическая смесь.
Блокада суставной ветви бедренного нерва
Следующим этапом выполнял блокаду суставных ветвей бедренного нерва, которые также участвуют в чувствительной иннервации передней капсулы тазобедренного сустава.
Игла была установлена в необходимой рентгенологической позиции. После введения контрастного вещества получен характерный внесосудистый и внесуставной паттерн его распространения, после чего введена лекарственно-диагностическая смесь.
Зачем повторять блокаду при разрушенном суставе?
Цель процедуры в данном случае — не лечение аваскулярного некроза и не восстановление суставного хряща. Блокада используют исключительно как способ временного уменьшения боли в ожидании хирургического лечения.
Предыдущая процедура позволила пациентке несколько месяцев сохранять активность и заниматься реабилитацией. После повторного усиления боли блокада была выполнена вновь, чтобы облегчить симптомы и продолжить подготовку к операции.
Почему эндопротезирование всё равно необходимо
Инъекции, лекарственная терапия и реабилитация могут временно уменьшать симптомы, но при терминальном разрушении тазобедренного сустава они не способны устранить механическую причину боли.
Поэтому в данном случае интервенционное лечение рассматривают как временный этап. С учётом выраженности структурных изменений пациентке рекомендовано не откладывать консультацию ортопеда и планирование тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.
Частые вопросы (FAQ)
Короткий ответ: Истинная суставная боль локализуется в паху и усиливается при ротации бедра. Радикулопатия L3-L4 сопровождается онемением, слабостью мышц и симптомом Вальсальвы. Патология крестцово-подвздошного сочленения (КПС) вызывает боль в ягодице с иррадиацией по задней поверхности бедра и провоцируется провокационными тестами (FABER, компрессия таза). Окончательный диагноз ставится только по совокупности клиники, МРТ и диагностических блокад.
Дифференциальная диагностика критически важна, так как тактика лечения этих состояний принципиально различается. При коксартрозе эффективна РЧД суставных ветвей, при радикулопатии — эпидуральные инъекции, а при дисфункции КПС — блокады крестцово-подвздошного сочленения. Назначение внутрисуставных инъекций или денервации без исключения внесуставных причин является частой ошибкой, ведущей к неэффективному лечению. Только точная верификация источника боли через клинические тесты и селективные блокады под рентген-контролем позволяет выбрать правильный метод терапии.
Для точной диагностики источника боли и выбора тактики лечения необходима консультация специалиста. Записаться на прием к алгологу.
Короткий ответ: РЧД эффективна исключительно при боли из капсулы сустава вследствие остеоартрита (коксартроза), подтвержденной двукратными прогностическими блокадами. Метод неэффективен и не показан при аваскулярном некрозе (АВН) без вторичного артроза, стресс-переломах, синдроме отека костного мозга и изолированном фемороацетабулярном импинджменте.
Радиочастотная денервация прерывает болевой сигнал от суставных ветвей бедренного и запирательного нервов, иннервирующих капсулу. При коксартрозе именно капсула является основным источником хронической боли. Однако при АВН, переломах и отеке костного мозга боль генерируется внутри кости, лишенной сенсорной иннервации капсулы, поэтому воздействие на нервы не дает результата. При импинджменте боль вызвана механическим конфликтом, который денервация не устраняет. Обязательным условием для РЧД является положительный результат двух диагностических блокад с анестетиками разной длительности под рентген-контролем с контрастированием. Без этого подтверждения процедура считается необоснованной.
Для определения целесообразности РЧД необходима точная дифдиагностика источника боли. Записаться на консультацию к специалисту по интервенционному лечению боли.
Короткий ответ: Аппаратная физиотерапия (HILT, УВТ) физически не достигает глубоких структур тазобедренного сустава, а эффект внутрисуставных инъекций (ГКС, PRP, стволовые клетки) при коксартрозе статистически не превышает плацебо и не останавливает дегенерацию хряща.
Тазобедренный сустав — самая глубоко расположенная суставная структура организма. Энергия лазера или ударной волны рассеивается в массивных мышцах бедра и ягодиц, не достигая капсулы в терапевтической дозе. Внутрисуставные инъекции обеспечивают лишь временное симптоматическое облегчение за счет эффекта пункции и ожидания, но не влияют на биомеханические причины боли. При истинном остеоартрите доказательно эффективны только активная реабилитация с прогрессией нагрузок, разгрузка локтевым костылем и, при неэффективности консервативной терапии, радиочастотная денервация (РЧД) суставных ветвей под рентген-контролем.
Если физиотерапия и уколы не принесли длительного результата, необходима пересмотр тактики и точная дифдиагностика источника боли. Записаться на прием к специалисту по интервенционному лечению боли.
Аверьянов Дмитрий Александрович
- врач-анестезиолог-реаниматолог
- кандидат медицинских наук
- специалист по лечению боли (алголог)
- доцент кафедры
Окончил Военно-медицинскую академию имени С.М. Кирова — ведущее медицинское учреждение России. Автор научных публикаций и патентов в области малоинвазивного лечения боли.
Ключевая компетенция: точная диагностика и прицельное введение препаратов под визуальным контролем, что обеспечивает 95% точность попадания в патологический очаг и минимизирует риски осложнений. Применяет современные международные протоколы лечения боли, сочетая доказательную медицину с индивидуальным подходом к каждому пациенту.
