Боль в пояснице, которая «стреляет» при скручиваниях и наклонах, но полностью проходит в покое — классический признак спондилоартроза, а не грыжи. В этом видео-разборе клинического случая 67-летней пациентки мы покажем, как диагностическая блокада дорзальных и медиальных ветвей фасеточных суставов L4-S1 подтвердила диагноз, мгновенно устранила боль и открыла «окно» для эффективной реабилитации.
Клинический случай
Анамнез и данные обследования
Пациентка 67 лет предъявляет жалобы на боль внизу спины с минимальной иррадиацией в ягодицы. Болевой синдром имеет характерный для фасеточной патологии профиль:
- выраженно усиливается при скручиваниях туловища и наклонах;
- практически отсутствует в покое — в положениях лежа и сидя;
- беспокоит пациентку в течение длительного времени.
По данным МРТ: центральный стеноз на уровне L4-L5 некритический, расценивается как бессимптомный. Выявлены признаки спондилоартроза — дегенерации фасеточных суставов на уровнях L4-L5 и L5-S1, что соответствует клинической картине.
Обоснование блокады фасеточных суставов
Клиническая картина типична для симптомного спондилоартроза поясничного отдела позвоночника. Пациентка является классическим кандидатом для выполнения блокады нервов фасеточных суставов, которая в данном случае преследует две цели:
- диагностическую — подтверждение того, что именно фасеточные суставы являются источником боли;
- лечебную — купирование болевого синдрома и создание условий для реабилитации.
Важно отметить: каждый фасеточный сустав иннервируют два нерва — медиальная ветвь дорзальной ветви вышележащего и нижележащего сегмента. Поэтому для полноценной блокады необходимо последовательно блокировать все соответствующие нервы.
Техника выполнения процедуры
Блокада выполнена с рентген-контролем поэтапно:
- Уровень L5-S1: игла устанавливается в проекции дорзальной ветви L5 в соответствующем углублении. Проконтролирована безопасность — игла не выводена за линию верхней замыкательной пластинки S1. Введено 0,5 мл смеси местного анестетика (лидокаин) и глюкокортикостероида. Процедура повторена с противоположной стороны.
- Уровни L4-L5 и L3-L4: в косых проекциях последовательно блокированы медиальные ветви дорзальных ветвей L4 и L3 с обеих сторон — по аналогичной методике, по 0,5 мл препарата на каждый нерв.
Такой подход обеспечивает полную, селективную и обратимую денервацию блокируемых фасеточных суставов с минимальным объемом вводимого препарата.
Результат и дальнейшая тактика
Сразу после подъема пациентки отмечено мгновенное облегчение болевого синдрома, что с высокой степенью вероятности подтверждает диагноз симптомного спондилоартроза и правильность выбранной тактики.
Дальнейший план ведения:
- направление на индивидуальную программу реабилитационных упражнений;
- блокада фактически «раскрыла окно» для эффективной реабилитации, устранив болевой барьер;
- динамическое наблюдение для оценки устойчивости результата.
Стоит отметить, что в данном случае сначала можно было попробовать консервативную реабилитацию без блокады, однако пациентка настояла на выполнении диагностической и лечебной процедуры, что в итоге оказалось оправданным.
Частые вопросы (FAQ)
Когда блокада нервов фасеточных суставов помогает при боли в пояснице?
Короткий ответ: Блокада медиальных ветвей фасеточных суставов эффективна при фасеточном синдроме: боль усиливается при разгибании и поворотах корпуса, не иррадиирует ниже колена, отсутствует неврологический дефицит. Процедура подтверждает источник боли и обеспечивает терапевтический эффект на 3–12 месяцев.
Показания к блокаде фасеточных суставов:
- Механическая боль в пояснице — усиливается при разгибании, ротации, длительном стоянии
- Локальная болезненность при пальпации паравертебральных точек на уровне поражённых сегментов
- Отсутствие корешковой симптоматики — боль не распространяется ниже колена, нет онемения, слабости в ноге
- Подтверждённый диагноз на МРТ/КТ: артроз фасеточных суставов, гипертрофия капсулы, субхондральный склероз
- Неэффективность консервативной терапии — НПВП, реабилитационная программа упражнений не дали устойчивого результата
Диагностическое и лечебное значение:
Блокаду выполняют под рентген-контролем с введением местного анестетика. Если боль снижается ≥80% в течение 30–60 минут — источник боли подтверждён. При положительном диагностическом тесте рассматривают радиочастотную абляцию для пролонгированного эффекта.
Если вы подозреваете фасеточный синдром или боль в пояснице не проходит — запишитесь на консультацию для точной диагностики и подбора тактики лечения.
Короткий ответ: фасеточный синдром — локальная боль в спине, усиливается при разгибании и поворотах, без онемения и слабости в ногах; радикулопатия — боль «проходит» по ходу нерва, сопровождается онемением, покалыванием или слабостью в конечности, усиливается при кашле/натуживании.
Ключевые различия
| Критерий | Фасеточный синдром | Радикулопатия |
|---|---|---|
| Характер боли | Локальная, ноющая, в пояснице/шее | выкручивающая, по ходу нерва (в ногу/руку) |
| Провоцирующие факторы | Разгибание, повороты, длительное стояние | Кашель, чихание, натуживание, подъём ноги |
| Неврологические симптомы | Отсутствуют | Онемение, покалывание, слабость в конечности |
| Тесты натяжение | Отрицательный | Положительный (Ласега, Вассермана и др.) |
| Диагностическая блокада | Эффективна при блокаде фасеточного сустава | Эффективна при блокаде корешка/эпидурально |
Когда нужна точная диагностика
Клиническая картина может быть смешанной. Для подтверждения диагноза используют: МРТ поясничного отдела, диагностические блокады под рентген-контролем.
Не занимайтесь самодиагностикой. При боли в спине с онемением или слабостью в ноге запишитесь на консультацию для точной диагностики и подбора лечения.
Короткий ответ: Да, выраженный стеноз на МРТ может быть бессимптомным. МРТ показывает анатомию, а не боль. Лечение назначают по клиническим симптомам, а не только по снимкам.
Это частая ситуация в практике: МРТ выявляет значительное сужение позвоночного канала, но пациент не испытывает боли, онемения или слабости. Причины:
- Адаптация нервной системы — медленное развитие стеноза позволяет структурам приспособиться
- Индивидуальные анатомические особенности — размер канала вариабелен, «узкий» для одного может быть нормой для другого
- Отсутствие компрессии нервных структур — стеноз есть, но корешки/спинной мозг не сдавлены функционально
- Статическое изображение — МРТ фиксирует положение лёжа, а симптомы часто возникают при нагрузке/ходьбе
Клиническое правило: лечим пациента, а не МРТ. Наличие стеноза на снимке без соответствующих симптомов не требует инвазивного вмешательства. Тактику определяет сочетание жалоб, неврологического осмотра и данных визуализации.
Если у вас есть МРТ со стенозом, но нет симптомов — это повод для наблюдения, а не тревоги. Если симптомы есть — важно точно сопоставить их с уровнем поражения на снимке. Запишитесь на консультацию для экспертной интерпретации ваших снимков и клинической картины.
Короткий ответ: операция при хронической боли в пояснице нужна редко — только при «красных флагах» (компрессия конского хвоста, прогрессирующий неврологический дефицит, инфекция, опухоль, нестабильный перелом) или после 6–12 месяцев неэффективности комплексного консервативного и малоинвазивного (интервенционного) лечения.
Когда операция НЕ требуется: в подавляющем большинстве случаев хронической боли без радикулопатии (фасетогенная, КПС-боль, дискогенная без компрессии, миофасциальный синдром, клиническая нестабильность без дефицита, ноципластическая боль) операция не показана. Эти состояния успешно управляются через прицельные инъекции, РЧ-денервацию, индивидуальную программу реабилитационных упражнений и нейромодулирующую терапию.
Абсолютные показания к хирургии: (1) компрессия конского хвоста (онемение промежности, нарушение мочеиспускания); (2) прогрессирующая мышечная слабость или парез; (3) инфекционный спондилит с нестабильностью; (4) опухолевое поражение с компрессией; (5) нестабильный перелом. Эти состояния требуют экстренной или срочной консультации нейрохирурга.
Относительные показания (после исчерпания консервативных опций): стойкая радикудярная боль с компрессией корешка на МРТ, не отвечающая на эпидуральные инъекции в течение 3–6 месяцев; подтверждённая сегментарная нестабильность с прогрессирующим спондилолистезом и функциональным дефицитом.
Роль малоинвазивной алгологии: малоинвазивные процедуры (РЧ-денервация, инъекции с рентген-навигацией) часто позволяют избежать операции или отсрочить её, обеспечивая снижение боли на 50–80% и создавая окно для индивидуальной программы реабилитационных упражнений. Это особенно важно при полифакторной боли, где операция на одном уровне не решит проблему целиком.
Практическое правило: если у вас нет «красных флагов» и неврологического дефицита — начните с углублённой диагностики по модели «5+1» и прицельного консервативного лечения. Операцию рассматривают только после документированной неэффективности комплексного подхода в течение 6–12 месяцев и при наличии чётких структурных показаний на МРТ/КТ.
Важно: решение об операции принимают консилиумом (невролог, нейрохирург, алголог, реабилитолог) с учётом не только снимков, но и клинической картины, функционального статуса и предпочтений пациента. «Плохой снимок» сам по себе — не показание к хирургии.
Чтобы не согласиться на операцию зря обратитесь за вторым мнением в отношении источника боли к опытному специалисту по лечению хронической боли.
Аверьянов Дмитрий Александрович
- врач-анестезиолог-реаниматолог
- кандидат медицинских наук
- специалист по лечению боли (алголог)
- доцент кафедры
Окончил Военно-медицинскую академию имени С.М. Кирова — ведущее медицинское учреждение России. Автор научных публикаций и патентов в области малоинвазивного лечения боли.
Ключевая компетенция: точная диагностика и прицельное введение препаратов под визуальным контролем, что обеспечивает 95% точность попадания в патологический очаг и минимизирует риски осложнений. Применяет современные международные протоколы лечения боли, сочетая доказательную медицину с индивидуальным подходом к каждому пациенту.
