Ежедневные приступы мигрени, полная резистентность ко всем триптанам, неэффективность профилактики и зависимость от нурофена с кофе — классическая картина хронизированной мигрени у пациентки 63 лет с рассеянным склерозом. В этом видео-разборе клинического случая показана техника двусторонней блокады больших затылочных нервов и крыловидно-небных ганглиев, которая на 7 дней полностью купировала болевые эпизоды у триптан-резистентного «супер-ответчика».
Клинический случай
Анамнез и особенности пациента
Пациентка 63 лет с значимыми особенностями в анамнезе:
- Рассеянный склероз — диагноз установлен в позднем для данной патологии возрасте, однако подтвержден; пациентка находится на модифицирующей терапии;
- Выраженные нарушения походки — частично передвигается в кресле-каталке, однако сохраняет высокую мотивацию и позитивный настрой.
Проблема: триптан-резистентная мигрень
На фоне рассеянного склероза у пациентки развилась хронизированная мигрень с ежедневными приступами. Ключевые характеристики болевого синдрома:
- полная резистентность ко всем триптанам — ни один из доступных препаратов группы не купирует эпизоды;
- неэффективность профилактики — все стандартные схемы профилактики не принесли результата;
- ежедневное купирование — пациентка спасалась большими дозами НПВС (нурофен) в комбинации с кофе;
- направлена на малоинвазивное лечение после исчерпания консервативных возможностей.
Техника выполнения блокады
С целью десенситизации (снижения чувствительности) выполнена двусторонняя блокада:
- большие затылочные нервы — с обеих сторон;
- крыловидно-нёбные ганглии — с обеих сторон.
Техника блокады крыловидно-небного ганглия:
- Ориентир — крыловидно-небная щель (ямка);
- Иглу подводят к основанию средних носовых раковин с обеих сторон;
- Вводят контрастное вещество для контроля: проверяют отсутствие прокрашивания сосудов;
- После подтверждения безопасности вводят местный анестетик.
Процедуру выполняют исключительно под рентген-контролем с соблюдением всех мер безопасности. По ориентирам или с УЗ-контролем ни в коем случае нельзя.
Результат и дальнейшая тактика
Через 7 дней после процедуры пациентка пришла на контрольный прием. Результат превзошел ожидания:
- ни одного приступа головной боли за неделю;
- не потребовалось ни одного препарата для купирования боли;
- пациентка классифицирована как «супер-ответчик» на данную манипуляцию.
Дальнейшая тактика:
- повторная процедура отложена до возможного следующего обострения;
- пациентке рекомендовано попробовать модифицировать терапию купирования эпизодов мигрени;
- динамическое наблюдение с надеждой, что повторная блокада не понадобится.
Данный случай демонстрирует эффективность малоинвазивной десенситизации периферических нервов и ганглиев при триптан-резистентной хронической мигрени на фоне рассеянного склероза, когда стандартные методы лечения исчерпаны.
Частые вопросы (FAQ)
Короткий ответ: Да. Блокады затылочных нервов и крылонёбного ганглия снижают частоту приступов мигрени на 50–70%, что позволяет сократить приём триптанов и снизить риск абузусной головной боли.
Малоинвазивные (интервенционные) методы воздействуют на периферические звенья боли, уменьшая центральную сенситизацию — ключевой механизм хронизации мигрени. При курсе из 3–4 процедур под УЗ/рентген-контролем пациенты отмечают:
- снижение частоты и интенсивности приступов;
- улучшение ответа на купирование (триптаны начинают работать в меньших дозах);
- возможность постепенного снижения лекарственной нагрузки.
Важно: малоинвазивное (интервенционное) лечение — часть комплексной стратегии, включающей ведение дневника головной боли, коррекцию сна и профилактическую терапию. Запишитесь на консультацию, чтобы обсудить персонализированный план снижения медикаментозной зависимости.
Блокада крылонёбного ганглия при мигрени применяется при приступах с вегетативными симптомами (слезотечение, заложенность носа, покраснение глаза) и при резистентных формах, когда стандартная профилактика неэффективна. Процедура выполняется под рентген-контролем, курс из 3–4 блокад снижает частоту приступов на 50% и более. Записаться на консультацию.
Показания к блокаде крылонёбного ганглия
- Мигрень с вегетативными проявлениями: слезотечение, ринорея, заложенность носа, покраснение лба/глаза на стороне боли
- Резистентная или рефрактерная мигрень при неэффективности ≥2 классов профилактических препаратов
- Сочетание мигрени с кластерными чертами или атипичной аурой
Ожидаемые эффекты
- Снижение частоты и интенсивности приступов
- Уменьшение вегетативной симптоматики во время атаки
- Повышение чувствительности к препаратам для купирования
Особенности процедуры: выполняется под рентген-контролем с контрастом для исключения внутрисосудистого введения. Доступ — трансназальный или чрескожный. Эффект может наступить в течение 15–30 минут.
Обсудить целесообразность блокады и записаться на процедуру: консультация специалиста по лечению боли.
Что такое лекарственно-индуцированная головная боль от триптанов?
Лекарственно-индуцированная (абузусная) головная боль — осложнение, развивающееся при злоупотреблении препаратами для купирования мигрени, включая триптаны (суматриптан, элетриптан, ризатриптан и др.).
Критерии диагностики:
- Приём триптанов ≥8 дней в месяц на протяжении ≥3 месяцев
- Головная боль ≥15 дней в месяц
- Усиление боли при попытке отмены препарата
Механизм развития:
Частая стимуляция 5-HT1B/1D-рецепторов приводит к:
- Снижению чувствительности рецепторов (тахифилаксия)
- Активации нисходящих болевых путей
- Формированию центральной сенситизации
Что делать:
- Не превышать лимит: триптаны ≤8 дней/месяц
- Вести дневник головной боли для контроля частоты приёма
- При признаках абузуса — обратиться к специалисту для разработки плана отмены и подбора профилактики
Нужна помощь в коррекции терапии мигрени? Запишитесь на консультацию для персонализированного плана лечения.
Короткий ответ: Блокада больших затылочных нервов снижает центральную сенситизацию через модуляцию тригемино-цервикального комплекса, уменьшает частоту приступов мигрени на 50–70% и улучшает ответ на препараты для купирования. Курс из 3–4 процедур под УЗ-контролем даёт устойчивый эффект у 60–80% пациентов с резистентной мигренью.
Механизм действия
Большие затылочные нервы иннервируют кожу затылка и некоторые мышцы верхнешейного отдела позвоночника. Их афферентные волокна проецируются в тригемино-цервикальный комплекс — ключевой узел, где конвергируют сигналы от тройничного нерва и шейных сегментов. При резистентной мигрени этот комплекс находится в состоянии центральной сенситизации: нейроны становятся гиперактивными и усиливают болевой сигнал.
Введение местного анестетика временно блокирует проведение импульсов, что приводит к:
- снижению возбудимости нейронов тригемино-цервикального комплекса;
- уменьшению выброса провоспалительных нейропептидов (CGRP, субстанция P);
- «перезагрузке» болевых путей и восстановлению нормального порога чувствительности.
Клинические эффекты
- Снижение частоты приступов: на 50–70% у 60–80% пациентов;
- Уменьшение интенсивности боли: оставшиеся приступы легче купируются триптанами и НПВП;
- Улучшение качества жизни: снижение потребности в экстренных анальгетиках, уменьшение риска абузусной головной боли;
- Быстрое начало действия: первичный эффект — через 30–60 минут, профилактический — нарастает в течение 1–2 недель.
Техника выполнения
Процедуру выполняют амбулаторно под ультразвуковым контролем:
- Пациент лежит на животе или сидит с наклоном головы вперёд;
- Под УЗ-навигацией иглу подводят к большому затылочному нерву в области выхода из-под нижней косой мышцы;
- Вводят 2–4 мл местного анестетика (ропивакаин 0,75% или бупивакаин 0,5%);
- Блокируют оба нерва, даже при односторонней боли — из-за двусторонней иннервации тригемино-цервикального комплекса.
Длительность процедуры: 10–15 минут. Осложнения крайне редки и минимальны (временное онемение, гематома).
Показания к применению
- Резистентная эпизодическая или хроническая мигрень (неэффективность ≥2 классов профилактических препаратов);
- Частота приступов ≥8 дней/месяц несмотря на терапию;
- Развитие абузусной головной боли или высокий риск её формирования;
- Непереносимость или противопоказания к стандартной профилактике;
- Желание пациента снизить медикаментозную нагрузку при сохранении контроля боли.
Ожидаемые результаты и длительность эффекта
После курса из 3–4 еженедельных блокад:
- 60–80% пациентов достигают снижения частоты приступов ≥50%;
- Эффект сохраняется от 1 до 6 месяцев, после чего возможен повтор курса или переход на поддерживающий режим (блокада раз в 1–3 месяца);
- Комбинация с немедикаментозной профилактикой (сон, контроль кофеина, аэробная нагрузка, психотерапия боли) усиливает и продлевает результат.
Если стандартная терапия мигрени не даёт эффекта — это не тупик, а повод изменить стратегию. Блокада затылочных нервов воздействует на механизмы центральной сенситизации, которые «не видят» системные препараты. Запишитесь на консультацию, чтобы обсудить, подходит ли этот метод в вашем случае.
Аверьянов Дмитрий Александрович
- врач-анестезиолог-реаниматолог
- кандидат медицинских наук
- специалист по лечению боли (алголог)
- доцент кафедры
Окончил Военно-медицинскую академию имени С.М. Кирова — ведущее медицинское учреждение России. Автор научных публикаций и патентов в области малоинвазивного лечения боли.
Ключевая компетенция: точная диагностика и прицельное введение препаратов под визуальным контролем, что обеспечивает 95% точность попадания в патологический очаг и минимизирует риски осложнений. Применяет современные международные протоколы лечения боли, сочетая доказательную медицину с индивидуальным подходом к каждому пациенту.
