Что делать, если месяцы обследований не дают ответа на вопрос, почему болит грудная клетка? В этом клиническом случае разбираем пациентку с односторонней опоясывающей болью по ходу грудного дерматома, которая прошла ФГДС, колоноскопию, КТ и МРТ внутренних органов без результата. Только специальное МРТ грудного отдела с тонкими срезами позволило обнаружить истинную причину боли — невриному в межпозвонковом отверстии T7-T8, которую практически невозможно увидеть на стандартных снимках.
Клинический случай
Пациентка 44 лет на протяжении нескольких месяцев страдала от односторонней боли в правой половине грудной клетки. Боль носила опоясывающий характер, распространялась по ходу грудного дерматома и частично иррадиировала в эпигастральную область.
Первоначально симптомы беспокоили преимущественно в ночное время, однако постепенно боль стала возникать и днем. Нестероидные противовоспалительные препараты приносили облегчение, но длительный прием лекарств пациентку не устраивал.
Длительный диагностический поиск
Из-за локализации боли в области эпигастрия пациентка первоначально была обследована абдоминальными хирургами. Для исключения заболеваний органов брюшной полости был выполнен широкий спектр исследований.
Пациентке провели гастроскопию, колоноскопию, компьютерную томографию органов брюшной полости с контрастированием и магнитно-резонансную томографию. Несмотря на тщательное обследование, убедительных причин болевого синдрома обнаружено не было.
После этого к диагностическому поиску подключился нейрохирург, который также не выявил очевидной патологии на стандартных исследованиях позвоночника. В дальнейшем пациентка была направлена на консультацию алголога.
Особенности клинической картины
При осмотре отсутствовали признаки нейропатической боли. Не выявлялись гипералгезия, аллодиния, гиперестезия или другие чувствительные нарушения, которые могли бы указывать на сенситизацию нервной системы.
Единственной стабильной особенностью оставалась четкая односторонняя опоясывающая боль по ходу дерматома, приблизительно соответствующего уровню T7.
Такой характер симптомов заставил заподозрить локальную структурную причину раздражения грудного корешка, несмотря на отсутствие находок на ранее выполненных исследованиях.
Почему стандартное МРТ оказалось недостаточным
При анализе стандартных МРТ-срезов грудного отдела позвоночника значимых изменений выявлено не было. Проблема заключалась в том, что рутинные сагиттальные исследования выполняются относительно толстыми срезами, а на каждом уровне зачастую визуализируется всего один сагиттальный срез.
Небольшие образования, расположенные непосредственно в межпозвонковых отверстиях, могут оставаться практически незаметными или маскироваться под нормальные анатомические структуры.
Дополнительное обследование
С учетом клинической картины было принято решение выполнить высокоразрешающее МРТ исследование грудного отдела позвоночника с тонкими срезами в зоне предполагаемого поражения — от уровня T6 до T9.
Такое исследование позволяет получать значительно более детализированное изображение межпозвонковых отверстий и нервных структур по сравнению со стандартным протоколом.
Истинная причина боли
На тонких МРТ-срезах удалось обнаружить небольшое объемное образование в области межпозвонкового отверстия T7-T8 справа.
Опухоль располагалась непосредственно в фораминальном канале и соответствовала невриноме корешка. Именно она вызывала хроническое раздражение нервной структуры и формировала типичную одностороннюю опоясывающую боль.
На стандартных сагиттальных изображениях данное образование было практически невозможно уверенно отличить от самого корешка, что и стало причиной длительной диагностической задержки.
Изменение диагноза и тактики лечения
После выявления невриномы стало очевидно, что причиной симптомов является не ноципластическая боль и не центральная сенситизация, а локальный ноцицептивный болевой синдром, обусловленный ростом новообразования в межпозвонковом отверстии.
В подобной ситуации дальнейшее симптоматическое лечение не решает проблему, поскольку сохраняется структурный источник боли.
Дальнейшее ведение пациентки
После установления причины болевого синдрома пациентка была повторно направлена к нейрохирургу для обсуждения хирургического лечения.
Данный случай демонстрирует важность сопоставления клинической картины с результатами визуализации и показывает, что при подозрении на поражение грудного корешка стандартного МРТ исследования может быть недостаточно. В отдельных ситуациях именно тонкие высокоразрешающие срезы позволяют обнаружить патологию, которая остается незаметной при рутинном обследовании.
Частые вопросы (FAQ)
Почему стандартное МРТ может пропустить небольшую невриному?
Короткий ответ: стандартное МРТ может пропустить невриному <3–4 мм из-за толщины среза (≥3 мм), отсутствия контраста, неоптимальных последовательностей или недостаточного разрешения. Для диагностики мелких неврином требуется МРТ с контрастным усилением, тонкими срезами (≤1 мм).
Стандартные протоколы МРТ оптимизированы для скрининга, а не для детальной визуализации периферических нервов. Невриномы в сложных анатомических зонах (межпальцевые промежутки, краниовертебральный переход) особенно уязвимы для ложноотрицательных результатов.
Для точной диагностики болей неясного генеза запишитесь на консультацию: консультация специалиста по лечению боли.
Зачем нужны тонкие МРТ-срезы при неясной боли по дерматому?
Короткий ответ: тонкие срезы МРТ (менее 1 мм) выявляют мелкие компрессионные поражения нервных корешков, которые пропускают стандартные срезы (5 мм). Это критично для точной диагностики дерматомальной боли и выбора тактики лечения.
Почему это важно:
- Высокое разрешение: менее 1 мм визуализируют микрогрыжи, фиброзные тяжи, стеноз межпозвонкового отверстия
- Точная локализация: позволяют соотнести уровень компрессии с поражённым дерматомом
- Планирование вмешательства: необходимы для прицельных блокад, радиочастотной абляции или хирургии
- Исключение ложноотрицательных результатов: до 30% мелких патологий не видны на срезах ≥5 мм
Рекомендация: при боли, соответствующей дерматому, но с «нормальной» МРТ — запросите реконструкцию в тонких срезах или МРТ с нейровизуализацией корешков. Обсудить тактику диагностики.
Может ли невринома вызывать опоясывающую боль в грудной клетке?
Короткий ответ: Да, невринома (шваннома) корешка грудного отдела позвоночника может вызывать опоясывающую боль в грудной клетке по ходу дерматома. Боль часто усиливается ночью, иррадиирует в эпигастрий и плохо купируется НПВС. Диагностика требует МРТ с тонкими срезами (≤1 мм) в зоне интереса.
Почему стандартное МРТ может «не увидеть» невриному
- Толщина среза: стандартные сагиттальные Т2-взвешенные изображения выполняются с шагом 3–4 мм, что позволяет пропустить небольшие образования в межпозвонковом отверстии (форамене)
- Локализация: невриномы корешков часто располагаются интрафораминально, где их сложно отличить от самого корешка на толстых срезах
- Зона интереса: без прицельного сканирования конкретного уровня (например, Т6–Т9) патология может остаться незамеченной
Диагностический алгоритм при подозрении на корешковую невриному
- Клиническая оценка: боль по ходу дерматома, ночное усиление, отсутствие кожных изменений (гиперестезии, аллодинии), слабый ответ на НПВС
- Исключение висцеральной патологии: ФГДС, КТ/МРТ брюшной полости — при болях с иррадиацией в эпигастрий
- Прицельное МРТ грудного отдела: запрос на выполнение тонких срезов (≤1 мм) в зоне интереса (например, Т6–Т9) в аксиальной и коронарной плоскостях
- Консультация нейрохирурга: при выявлении объёмного образования в форамене
❗ Важно: опоясывающая боль в грудной клетке без кожных проявлений и с ночным усилением — показание для прицельного МРТ грудного отдела с тонкими срезами. Стандартный протокол может пропустить интрафораминальные образования.
Лечение и прогноз
Невриномы корешков — доброкачественные образования, но их рост в ограниченном пространстве форамена вызывает компрессию корешка и стойкий болевой синдром. Единственный радикальный метод — микрохирургическое удаление. После операции боль, как правило, регрессирует быстро. Консервативная терапия (НПВС, блокады) даёт временный эффект и не устраняет причину.
Если у вас опоясывающая боль в грудной клетке, которая не находит объяснения при стандартном обследовании, — запишитесь на консультацию алголога для уточнения диагноза и составления плана прицельной диагностики.
Аверьянов Дмитрий Александрович
- врач-анестезиолог-реаниматолог
- кандидат медицинских наук
- специалист по лечению боли (алголог)
- доцент кафедры
Окончил Военно-медицинскую академию имени С.М. Кирова — ведущее медицинское учреждение России. Автор научных публикаций и патентов в области малоинвазивного лечения боли.
Ключевая компетенция: точная диагностика и прицельное введение препаратов под визуальным контролем, что обеспечивает 95% точность попадания в патологический очаг и минимизирует риски осложнений. Применяет современные международные протоколы лечения боли, сочетая доказательную медицину с индивидуальным подходом к каждому пациенту.
