Полтора года «зубной» ноющей боли в шее справа с иррадиацией исключительно в лопатку — ни в кисть, ни в пальцы — у пациентки 35 лет. МРТ показывает грыжу С5-С6 с компрессией правого межпозвонкового отверстия, тесты на плечо отрицательные, а кластер тестов Вайнера — положительный. Моторного дефицита нет, только болевая радикулопатия С6. В этом видео-разборе клинического случая я покажу, почему при такой картине операция не нужна, и выполним безопасную интерламинарную эпидуральную инъекцию в шейном отделе иглой Туи с контролем потери сопротивления.
Клинический случай
Анамнез и характер болевого синдрома
Пациентка 35 лет предъявляет жалобы на ноющую боль в шее справа длительностью полтора года. Характерные особенности болевого синдрома:
- Локализация: шея справа с радиацией в правую лопатку;
- Отсутствие дистальной иррадиации: боль не распространяется в кисть или пальцы;
- Периодическая иррадиация в плечо, однако основная зона — лопатка;
- Ночные боли — беспокоят в покое;
- Характер боли: «зубная», ноющая, постоянная.
Данные МРТ и нейроортопедическое обследование
При анализе МРТ шейного отдела позвоночника выявлены следующие изменения:
- Уровень поражения: С5-С6 (при радиации в лопатку ключевой уровень — С5-С6);
- Грыжа диска справа в форамине с ее сужением;
- Возможная компрессия правого корешка С6.
Жалобы пациентки совпадают с нейрорадиологической картиной, однако для подтверждения диагноза выполнено нейроортопедическое обследование:
- Тесты на плечо: все отрицательные;
- Кластер тестов Вайнера: положительный;
- Моторный дефицит: полностью отсутствует.
Совокупность данных подтверждает диагноз болевой радикулопатии С6 без признаков моторных нарушений.
Обоснование малоинвазивного лечения
С учетом клинической картины принято решение не выполнять оперативное вмешательство, а ограничиться эпидуральной инъекцией в шейном отделе. Обоснование высокого потенциала ответа на малоинвазивное лечение:
- отсутствие моторного дефицита;
- преобладание болевого компонента над двигательным или сенсорным дефицитом;
- положительный кластер тестов Вайнера.
Техника интерламинарной эпидуральной инъекции
В шейном отделе эпидуральную инъекцию выполняют исключительно интерламинарным доступом — трансфораминальные доступы и использование спинальных игл Квинке в этом отделе не применяют ввиду высокой опасности процедуры. Техника выполнения:
- Ориентиры: уровни С7-Th1;
- Игла: используют только иглу Туи (не Квинке);
- Подход: интерламинарный на контрлатеральном косом снимке;
- Контроль положения: кончик иглы должен заходить еле-еле за вентральную интерламинарную линию;
- Контроль безопасности: используют метод потери сопротивления;
- Контрольное контрастирование:
- введение контрастного вещества на косом снимке — оценка прокрашивания эпидурального пространства;
- проверка на прямом снимке — визуализация эпидурального жира для подтверждения точного расположения иглы;
- Введение лекарственного вещества: после подтверждения правильного положения иглы вводят комбинацию глюкокортикостероида и небольшого количества лидокаина.
Манипуляция требует скрупулезной техники, так как эпидуральные инъекции в шейном отделе относятся к высокорисковым процедурам.
Результат и прогноз
Сразу после выполнения инъекции отмечен выраженный эффект:
- Мгновенное исчезновение боли в лопатке — эффект лидокаина, и это означает
- Высокий потенциал ответа на глюкокортикостероид в ближайшие дни.
Вероятность длительного купирования болевого синдрома оценивается как крайне высокая. Пациентка не нуждается в оперативном вмешательстве, а малоинвазивная эпидуральная инъекция позволила достичь выраженного терапевтического эффекта при минимальных рисках.
Частые вопросы (FAQ)
Короткий ответ: кластер тестов Вайнера — это комбинация клинических провокационных манёвров (Сперлинг, дистракция, ротация, тест натяжения верхней конечности), повышающая точность диагностики шейной радикулопатии до 90%. Позволяет отличить корешковую боль от миофасциальной или фасеточной без избыточной визуализации. Записаться на консультацию.
Состав кластера:
- Тест Сперлинга: компрессия шейного отдела с поворотом головы в болезненную сторону — воспроизводит корешковую боль
- Тест дистракции: вытяжение головы уменьшает боль при радикулопатии
- Ротация: ротация головы в шейном отделе ограничена и усиливает симптомы в шее и верхней конечности
- Тест натяжения верхней конечности: отведение ротированной наружу верхней конечности до 90 градусов, разгибание в локтевом суставе и лучезапястном суставе, наклон головы в противоположную сторону
Зачем нужен кластер:
- Повышает диагностическую точность: один тест имеет низкую специфичность, комбинация — высокую
- Позволяет заподозрить радикулопатию до МРТ и избежать ложноположительные находки
- Помогает определиться с уровнем
- Снижает потребность в избыточной визуализации при типичной клинической картине
Ограничения: кластер не заменяет МРТ при «красных флагах» (прогрессирующий дефицит, миелопатия), но эффективен для первичного отбора пациентов на консервативную терапию или эпидуральные инъекции.
Если у вас боль с иррадиацией в руку и вы хотите уточнить диагноз — запишитесь на консультацию для проведения неврологического осмотра и составления плана диагностики.
Короткий ответ: при интерламинарном доступе вводят препарат в заднее эпидуральное пространство (диффузный эффект, двустороннее действие); при трансфораминальном — прицельно к нервному корешку в межпозвонковом отверстии (локальный эффект, односторонняя радикулопатия). Выбор зависит от локализации патологии. Записаться на консультацию.
Ключевые различия:
| Параметр | Интерламинарный | Трансфораминальный |
|---|---|---|
| Точка введения | Между дужками позвонков, в заднее эпидуральное пространство | В межпозвонковое отверстие, рядом с корешком |
| Распределение препарата | Диффузное, часто двустороннее | Прицельное, одностороннее, у корешка |
| Показания | Центральный стеноз, двусторонняя боль | Радикулопатия, фораминальный стеноз, грыжа с компрессией корешка |
| Безопасность | Ниже риск сосудистых осложнений | Исключена при эпидуральных инъекция в шее |
Технические особенности: оба доступа выполняют под рентген-контролем. При трансфораминальном введении обязательно использование контраста перед введением препарата для исключения попадания в артерию.
Выбор тактики: определяется локализацией патологии на МРТ, характером симптомов (односторонняя/двусторонняя боль) и анатомическими особенностями пациента. Обсудить показания к эпидуральной инъекции.
Короткий ответ: боль в лопатке часто соответствует дерматому C6, который иннервируется корешком, выходящим на уровне C5–C6. При грыже этого сегмента компрессия корешка вызывает отражённую боль в лопаточной зоне, даже без выраженной иррадиации в руку.
Анатомическое обоснование:
- Корешок C6 иннервирует кожу над лопаткой, медиальный край лопатки и лучевую поверхность предплечья
- При компрессии корешка грыжей C5–C6 боль проецируется по зоне иннервации — в лопатку
- Это иррадиирующая (идет по дерматому) боль: источник в шее, ощущение — в лопатке
Клинические маркеры корешковой боли C6:
- Боль усиливается при поворотах головы, кашле, натуживании
- Может сопровождаться онемением большого пальца кисти или слабостью бицепса
- Положительный тест Сперлинга (компрессия шейного отдела усиливает боль)
Важно: боль в лопатке может иметь и другие причины (фасеточный синдром, миофасциальный триггер, патология плеча), поэтому для подтверждения уровня поражения требуется МРТ шейного отдела и неврологический осмотр. Запишитесь на консультацию для точной диагностики и подбора тактики лечения.
Короткий ответ: эпидуральная инъекция показана при радикулопатии, если: 1) боль иррадиирует по дерматому и подтверждена МРТ компрессия корешка; 2) консервативная терапия (НПВП) не дала эффекта за 4–6 недель; 3) боль мешает работе или сну. Процедуру выполняют под рентген-контролем с введением стероида и анестетика.
Эпидуральная инъекция — не «первая линия», а точный инструмент для конкретных ситуаций. В современной практике лечения боли её назначают при соблюдении трёх условий:
- Подтверждённая радикулопатия: боль распространяется по ходу нервного корешка (например, по задней поверхности бедра при S1), есть онемение/слабость в зоне иннервации, а на МРТ визуализируется грыжа, стеноз или фораминальное сужение, соответствующее клинике.
- Неэффективность консервативной терапии: 4–6 недель приёма НПВП в адекватной дозе, режим покоя/активности и базовая ЛФК не дали устойчивого облегчения.
- Функциональное ограничение: боль мешает спать, работать, выполнять повседневные задачи — то есть снижает качество жизни.
Технические особенности: инъекцию выполняют под визуальным контролем (исключительно рентген с контрастом, ни в коем случае ни с ультразвуковым контролем) для точного попадания в эпидуральное пространство рядом с поражённым корешком. Вводят комбинацию местного анестетика (для быстрого обезболивания) и пролонгированного глюкокортикостероида (для подавления воспаления).
Чего ожидать: эффект может наступить в течение 24–72 часов, длительность облегчения — от нескольких недель до нескольких месяцев. Это «окно возможностей» для активной реабилитации: пока боль снижена, важно закрепить результат упражнениями под контролем специалиста.
Когда эпидуральная инъекция НЕ показана: при неспецифической боли в спине без иррадиации, при ноципластической боли, при нестабильности позвоночника, требующей хирургии, или при противопоказаниях к стероидам (неконтролируемый диабет, активная инфекция).
Если у вас есть симптомы радикулопатии и вы прошли базовое лечение без устойчивого эффекта — эпидуральная инъекция может стать тем шагом, который вернёт вас к активной жизни. Запишитесь на консультацию, чтобы обсудить, подходит ли этот метод в вашем случае.
Аверьянов Дмитрий Александрович
- врач-анестезиолог-реаниматолог
- кандидат медицинских наук
- специалист по лечению боли (алголог)
- доцент кафедры
Окончил Военно-медицинскую академию имени С.М. Кирова — ведущее медицинское учреждение России. Автор научных публикаций и патентов в области малоинвазивного лечения боли.
Ключевая компетенция: точная диагностика и прицельное введение препаратов под визуальным контролем, что обеспечивает 95% точность попадания в патологический очаг и минимизирует риски осложнений. Применяет современные международные протоколы лечения боли, сочетая доказательную медицину с индивидуальным подходом к каждому пациенту.
