Радиочастотная денервация поясничных фасеточных суставов — эффективная процедура у правильно отобранных пациентов, но нужна она далеко не каждому. У моего пациента боль в пояснице с отражением в ногу сочеталась с отрицательными тестами натяжения и положительным экстензионно-ротационным тестом, без онемения и двигательного дефицита. Клинически более вероятным источником боли оказались фасеточные суставы, а блокада их нервов уже дважды обеспечивала продолжительное облегчение. В видео показываю технику блокады и объясняю, почему в данном случае я не тороплюсь переходить к радиочастотной денервации.
Клинический случай
Пациента я наблюдаю в течение многих лет по поводу различных болевых синдромов. Около двух лет назад он обратился с болью внизу спины справа, которая распространялась вниз по ноге.
Сам факт распространения боли в нижнюю конечность мог заставить предположить поясничную радикулопатию. Однако результаты клинического обследования заставляли искать другой источник симптомов.
Почему боль в ноге не всегда означает радикулопатию?
При выполнении SLUMP-теста привычную боль воспроизвести не удавалось. Аналогичным образом отрицательными оставались тест Ласега и его расширенный вариант.
Кроме того, пациент не отмечал характерных чувствительных нарушений или мышечной слабости в нижней конечности. МРТ демонстрировала многочисленные дегенеративные изменения, однако убедительного дискорадикулярного конфликта, соответствующего клинической картине, выявлено не было.
Таким образом, наличие отражённой боли в ноге само по себе не являлось достаточным основанием считать её корешковой.
Что указывало на фасеточный источник боли?
В отличие от тестов нейродинамики, экстензионно-ротационная провокация хорошо воспроизводила привычную боль пациента. В совокупности с характером симптомов и отсутствием убедительных признаков радикулопатии это повышало вероятность фасеточного происхождения боли.
При этом клинические провокационные тесты не позволяют самостоятельно подтвердить фасеточный источник с достаточной специфичностью. Поэтому для дальнейшей верификации предполагаемого источника боли используются диагностические блокады нервных ветвей, иннервирующих фасеточные суставы.
Как выполняется блокада медиальных ветвей?
Процедура выполнялась под рентгеновской навигацией. Иглы последовательно устанавливались в анатомических точках прохождения медиальных ветвей дорзальных ветвей поясничных спинномозговых нервов и дорзальной ветви L5.
Правильность положения каждой иглы оценивалась в нескольких рентгеновских проекциях с учётом выраженных дегенеративных изменений позвоночника.
В область каждой целевой нервной ветви вводилось около 0,5 мл лекарственной смеси. Небольшой объём позволяет уменьшить распространение препарата за пределы целевой зоны.
Почему блокада выполнялась с обеих сторон?
Несмотря на преобладание боли справа, воздействие выполнялось билатерально на выбранных уровнях. Решение о количестве уровней и сторон вмешательства принимается индивидуально с учётом клинической картины и предполагаемых симптомных суставов.
Как долго сохранялся результат?
После первой процедуры два года назад пациент получил выраженное и продолжительное уменьшение боли. При повторном появлении аналогичного болевого синдрома блокада была выполнена снова и вновь обеспечила существенное облегчение на протяжении многих месяцев.
Продолжительный ответ на локальное воздействие также поддерживал предположение о фасеточном компоненте боли.
Когда нужна радиочастотная денервация?
Радиочастотная денервация медиальных ветвей является одним из методов лечения подтверждённой фасеточной боли. Обычно её рассматривают у тщательно отобранных пациентов после положительного ответа на диагностические блокады.
Однако положительная диагностическая блокада не означает, что каждому пациенту автоматически необходимо выполнять РЧД. В данном случае сама блокада уже дважды обеспечивала длительное клинически значимое облегчение, поэтому необходимости немедленно переходить к более длительной нейроабляционной процедуре не возникло.
Главное — не процедура, а правильный отбор пациента
Ни выраженные дегенеративные изменения на МРТ, ни положительный экстензионно-ротационный тест сами по себе не доказывают фасеточный источник боли. Диагноз формируется на основании совокупности клинических данных и ответа на контролируемые диагностические вмешательства.
Поэтому вопрос должен звучать не «можно ли этому пациенту выполнить радиочастотную денервацию?», а «действительно ли его боль имеет фасеточное происхождение и требуется ли ему РЧД именно сейчас?».
Частые вопросы (FAQ)
Когда блокада нервов фасеточных суставов помогает при боли в пояснице?
Короткий ответ: Блокада медиальных ветвей фасеточных суставов эффективна при фасеточном синдроме: боль усиливается при разгибании и поворотах корпуса, не иррадиирует ниже колена, отсутствует неврологический дефицит. Процедура подтверждает источник боли и обеспечивает терапевтический эффект на 3–12 месяцев.
Показания к блокаде фасеточных суставов:
- Механическая боль в пояснице — усиливается при разгибании, ротации, длительном стоянии
- Локальная болезненность при пальпации паравертебральных точек на уровне поражённых сегментов
- Отсутствие корешковой симптоматики — боль не распространяется ниже колена, нет онемения, слабости в ноге
- Подтверждённый диагноз на МРТ/КТ: артроз фасеточных суставов, гипертрофия капсулы, субхондральный склероз
- Неэффективность консервативной терапии — НПВП, реабилитационная программа упражнений не дали устойчивого результата
Диагностическое и лечебное значение:
Блокаду выполняют под рентген-контролем с введением местного анестетика. Если боль снижается ≥80% в течение 30–60 минут — источник боли подтверждён. При положительном диагностическом тесте рассматривают радиочастотную абляцию для пролонгированного эффекта.
Если вы подозреваете фасеточный синдром или боль в пояснице не проходит — запишитесь на консультацию для точной диагностики и подбора тактики лечения.
Короткий ответ: фасеточный синдром — локальная боль в спине, усиливается при разгибании и поворотах, без онемения и слабости в ногах; радикулопатия — боль «проходит» по ходу нерва, сопровождается онемением, покалыванием или слабостью в конечности, усиливается при кашле/натуживании.
Ключевые различия
| Критерий | Фасеточный синдром | Радикулопатия |
|---|---|---|
| Характер боли | Локальная, ноющая, в пояснице/шее | выкручивающая, по ходу нерва (в ногу/руку) |
| Провоцирующие факторы | Разгибание, повороты, длительное стояние | Кашель, чихание, натуживание, подъём ноги |
| Неврологические симптомы | Отсутствуют | Онемение, покалывание, слабость в конечности |
| Тесты натяжение | Отрицательный | Положительный (Ласега, Вассермана и др.) |
| Диагностическая блокада | Эффективна при блокаде фасеточного сустава | Эффективна при блокаде корешка/эпидурально |
Когда нужна точная диагностика
Клиническая картина может быть смешанной. Для подтверждения диагноза используют: МРТ поясничного отдела, диагностические блокады под рентген-контролем.
Не занимайтесь самодиагностикой. При боли в спине с онемением или слабостью в ноге запишитесь на консультацию для точной диагностики и подбора лечения.
Короткий ответ: Да, выраженный стеноз на МРТ может быть бессимптомным. МРТ показывает анатомию, а не боль. Лечение назначают по клиническим симптомам, а не только по снимкам.
Это частая ситуация в практике: МРТ выявляет значительное сужение позвоночного канала, но пациент не испытывает боли, онемения или слабости. Причины:
- Адаптация нервной системы — медленное развитие стеноза позволяет структурам приспособиться
- Индивидуальные анатомические особенности — размер канала вариабелен, «узкий» для одного может быть нормой для другого
- Отсутствие компрессии нервных структур — стеноз есть, но корешки/спинной мозг не сдавлены функционально
- Статическое изображение — МРТ фиксирует положение лёжа, а симптомы часто возникают при нагрузке/ходьбе
Клиническое правило: лечим пациента, а не МРТ. Наличие стеноза на снимке без соответствующих симптомов не требует инвазивного вмешательства. Тактику определяет сочетание жалоб, неврологического осмотра и данных визуализации.
Если у вас есть МРТ со стенозом, но нет симптомов — это повод для наблюдения, а не тревоги. Если симптомы есть — важно точно сопоставить их с уровнем поражения на снимке. Запишитесь на консультацию для экспертной интерпретации ваших снимков и клинической картины.
Короткий ответ: При МОДИК-1 (воспалительные отёчные изменения замыкательных пластинок позвонков на МРТ) операция требуется крайне редко. В 80–90% случаев консервативная терапия — НПВС, лечебная физкультура, модификация нагрузки, при необходимости — внутридисковая инъекция — даёт устойчивое улучшение в течение 3–6 месяцев.
Почему при МОДИК-1 чаще всего не нужна операция
МОДИК-1 отражает активное воспаление и отёк костного мозга в зоне замыкательных пластинок, а не механическое разрушение. Это обратимое состояние: при правильном лечении воспалительный процесс стихает, сигнал на МРТ нормализуется, боль регрессирует.
Консервативная тактика при МОДИК-1
- Медикаментозная терапия: НПВС коротким курсом, при выраженной боли — адъювантные анальгетики (дулоксетин)
- Реабилитация: дозированные упражнения на стабилизацию корпуса, исключение осевых нагрузок в остром периоде
- Малоинвазивные (интервенционные) методы: внутридисковая инъекция с рентген-контролем при резистентной боли
- Модификация образа жизни: контроль веса, отказ от курения, эргономика рабочего места
Когда операцию всё-таки рассматривают
- Прогрессирующий неврологический дефицит (слабость в ноге, нарушение чувствительности)
- Синдром конского хвоста (нарушение функции тазовых органов)
- Отсутствие эффекта от комплексной консервативной терапии ≥3–6 месяцев при сохранении инвалидизирующей боли
- Доказанная сегментарная нестабильность по данным функциональной рентгенографии и олистезом 2й и более степени или прогрессирование деформации
Важно: решение об операции при МОДИК-1 принимают коллегиально (невролог, алголог, нейрохирург) на основе клинической картины, а не только данных МРТ. Изолированные изменения МОДИК-1 без неврологической симптоматики — не показание к хирургии.
Если у вас выявлены изменения МОДИК-1 на МРТ и вы хотите обсудить персонализированную консервативную тактику, запишитесь на консультацию для точной диагностики и подбора лечения без операции.
Ключевые клинические признаки
- Механический характер боли: боль усиливается при нагрузке, наклонах, поворотах туловища и уменьшается в покое или при фиксированном положении
- Ощущение нестабильности: пациенты описывают чувство «подвижности», «смещения» или «подламывания» в пояснице
- Рецидивирующие прострелы (люмбаго): внезапные эпизоды острой боли при неловком движении
- Усиление боли при статической нагрузке: длительное стояние, ходьба или сидение провоцируют боль
- Неврологические симптомы: иррадиация боли в ногу, онемение, слабость — при компрессии нервных корешков
Диагностические критерии
Диагноз подтверждают при функциональной рентгенографии в положении сгибания/разгибания: смещение позвонка более 3–4 мм или угловая деформация более 10–15° между смежными позвонками. Выполняют лишь при планировании хирургического вмешательства при олистезе более 2й степени. В противном случае достаточно косвенных признаков нестабильности по данным МРТ (синовит фасетов, киста фасеточного сустава, Модик 1)
Когда требуется консультация специалиста
Если вы отмечаете перечисленные симптомы, особенно при сохранении боли более 4–6 недель, рекомендуется обратиться к врачу для точной диагностики и подбора тактики лечения. Запишитесь на консультацию для оценки состояния позвоночника и составления индивидуального плана терапии.
Аверьянов Дмитрий Александрович
- врач-анестезиолог-реаниматолог
- кандидат медицинских наук
- специалист по лечению боли (алголог)
- доцент кафедры
Окончил Военно-медицинскую академию имени С.М. Кирова — ведущее медицинское учреждение России. Автор научных публикаций и патентов в области малоинвазивного лечения боли.
Ключевая компетенция: точная диагностика и прицельное введение препаратов под визуальным контролем, что обеспечивает 95% точность попадания в патологический очаг и минимизирует риски осложнений. Применяет современные международные протоколы лечения боли, сочетая доказательную медицину с индивидуальным подходом к каждому пациенту.
