Резкая боль внизу спины с прострелами в ягодицу, бедро и голень у 78-летней пациентки оказалась связана не с заметным на МРТ антелистезом L4–L5, а с выраженным фораминальным стенозом L5–S1 и компрессией корешка L5. Первая трансфораминальная эпидуральная инъекция дала значительное, но постепенно уменьшающееся облегчение. В видео разбираю МРТ и показываю следующий этап лечения — пульсовое радиочастотное воздействие на спинальный ганглий L5 под рентген-контролем.
Клинический случай
Пациентка, 78 лет, обратилась с очередным обострением боли внизу спины. На этот раз при определённых движениях возникала настолько интенсивная простреливающая боль, что пациентка буквально вскрикивала. Боль распространялась в ягодицу, бедро и голень.
По характеру иррадиации и результатам нейроортопедического обследования в первую очередь предполагалось поражение корешка L5.
Антелистез L4–L5 — но он ли вызывает боль?
На Т2-взвешенных сагиттальных МРТ хорошо определялся антелистез L4–L5. Такая находка могла бы сразу привлечь внимание как потенциальная причина симптомов.
Однако при оценке соответствующих аксиальных срезов выяснилось, что, несмотря на относительное сужение латеральных карманов, убедительной компрессии корешков L5 на этом уровне не определяется. Корешки проходят через эту область без очевидного ущемления.
Поэтому антелистез L4–L5 сам по себе плохо объяснял характер имеющейся у пациентки боли.
Фораминальный стеноз L5–S1
Следующим этапом был подробно оценён уровень L5–S1, поскольку именно поражение корешка L5 лучше соответствовало клинической картине.
На последовательных МРТ-срезах видно, что первоначально вокруг выходящего корешка сохраняется эпидуральная жировая клетчатка и межпозвонковое отверстие выглядит относительно свободным. Однако далее появляется выраженное сдавление корешка.
По характеру изменений можно предполагать тяжёлый фораминальный стеноз, потенциально соответствующий высокой степени по классификации Lee. На отдельных изображениях возникает впечатление деформации самого корешка.
Таким образом, именно фораминальный стеноз L5–S1 лучше всего соответствовал стороне и характеру клинических симптомов пациентки.
Что дала первая эпидуральная инъекция
За несколько недель до этого пациентке уже была выполнена трансфораминальная эпидуральная инъекция. Она дала выраженный клинический эффект: в первые четыре дня пациентка отмечала практически полное облегчение боли.
В дальнейшем эффект постепенно уменьшился, однако даже через несколько недель сохранялось приблизительно 50% уменьшение исходной боли.
Положительный ответ на первую процедуру дополнительно подтверждал клиническую значимость выбранной зоны воздействия, однако пациентка хотела добиться более выраженного и продолжительного результата.
Почему выбрано пульсовое радиочастотное воздействие
В подобной ситуации возможно повторное выполнение эпидуральной инъекции. В качестве альтернативного следующего этапа пациентке было предложено пульсовое радиочастотное воздействие на спинальный ганглий L5.
В отличие от классической термической радиочастотной денервации, целью процедуры не является разрушение нервного корешка. Пульсовое радиочастотное воздействие используется как метод нейромодуляции с целью уменьшения корешковой боли.
Как выполнялась процедура
Процедура выполнялась под рентген-контролем на уровне L5–S1. Через косую проекцию радиочастотная канюля с активным неизолированным кончиком была установлена в области межпозвонкового отверстия рядом с целевой зоной.
Перед выполнением радиочастотного воздействия проведена электростимуляция. Полученная иррадиация соответствовала знакомой пациентке области распространения боли, что служило дополнительным подтверждением положения канюли.
После этого было выполнено высоковольтное пульсовое радиочастотное воздействие на область спинального ганглия.
Эпидуральная инъекция после пульсовой РЧ-терапии
После завершения радиочастотного этапа положение канюли дополнительно контролировалось введением контрастного вещества. На рентгенограммах определялось распространение контраста непосредственно в области спинального ганглия и эпидурального пространства.
После подтверждения необходимого положения была выполнена эпидуральная инъекция лекарственной смеси.
Когда оценивать результат?
Немедленный результат после пульсового радиочастотного воздействия не позволяет судить об эффективности процедуры. Клинический эффект целесообразно оценивать не ранее чем через две недели, а более полно — приблизительно через четыре недели.
Задача процедуры в данном случае — попытаться получить более продолжительное уменьшение корешковой боли, чем после предыдущей эпидуральной инъекции.
При этом интервенционное лечение остаётся только частью общей стратегии. После уменьшения интенсивности боли пациентке необходима дальнейшая реабилитация и постепенное восстановление физической активности.
Частые вопросы (FAQ)
Короткий ответ: рецидив боли — не редкость и не обязательно означает неудачу лечения. Ключ к решению — не повторять ту же процедуру «наугад», а проанализировать почему боль вернулась, и скорректировать тактику.
Возможные причины рецидива:
- Новый эпизод: повторная провокация (подъём тяжести, травма) на фоне исходной патологии — «новая грыжа» или обострение на том же уровне.
- Неполный эффект первичного лечения: воспаление подавлено, но механический фактор (компрессия, нестабильность) сохранён.
- Ошибочная первичная диагностика: лечили грыжу, а причина — фораминальный стеноз, фиброз или псевдорадикулопатия.
- Прогрессирование заболевания: увеличение грыжи, развитие нестабильности, усиление стеноза.
- Отсутствие реабилитации: малая инвазия дала временное облегчение, но без укрепления мышечного корсета механическая нагрузка снова спровоцировала боль.
Алгоритм действий при рецидиве:
- Не паниковать и не заниматься самолечением: избегайте бесконтрольного приёма НПВП, повторных «слепых» блокад или агрессивной мануальной терапии.
- Сравнить текущую клинику с исходной: та же локализация боли? Тот же дерматом? Усиливаются ли симптомы при тех же движениях?
- Повторная консультация специалиста: предоставьте данные о предыдущем лечении (протокол процедуры, препарат, доза, ответ на терапию).
- Актуализация визуализации: если после последней МРТ прошло >6 месяцев или симптомы изменились — повторное исследование для исключения прогрессирования.
- Пересмотр тактики: на основе новой диагностики выбрать: повторная малая инвазия (возможно, другим доступом), смена метода (например, пульс-РЧ вместо инъекции), усиление реабилитации или направление к нейрохирургу.
Когда повторная малая инвазия оправдана:
- Первая процедура дала значимый эффект (>50% снижения боли) на срок >4–6 недель, затем боль вернулась при сохранении конкордантной клиники.
- Нет признаков прогрессирования неврологического дефицита или «красных флагов».
- Пациент готов интегрировать процедуру с реабилитацией для закрепления результата.
Когда нужно менять подход:
- Эффект от первой процедуры был минимальным (<50%) или кратковременным (<2-4 недель) — вероятно, неверно определена мишень или механизм боли.
- Появился новый неврологический дефицит или изменился характер боли — требуется переоценка диагноза.
- Рецидивы повторяются >2–3 раз в год — показана стратегия долгосрочного управления (реабилитация, нейромодуляция, хирургия).
Профилактика будущих рецидивов:
- Индивидуальная программа ЛФК, направленная на стабилизацию и мышечный контроль — основа долгосрочной ремиссии.
- Модификация эргономики и паттернов движений, провоцирующих боль.
- Контроль управляемых факторов: вес, курение, уровень стресса, качество сна.
- Раннее обращение при первых признаках обострения — «поймать» рецидив на старте проще, чем лечить развёрнутый болевой синдром.
Практический совет: при рецидиве задайте врачу: «Что изменилось по сравнению с первичным обращением? Почему боль вернулась именно сейчас? Какой метод будет воздействовать на новую/сохранённую причину?». Чёткие ответы — признак персонализированного подхода.
Важно: если боль вернулась с новыми «красными флагами» (нарастающая слабость, нарушение мочеиспускания, седловидная анестезия) — не ждите планового приёма, обратитесь за экстренной помощью.
Можно ли избежать операции при радикулопатии?
Короткий ответ: да, в 70–80% случаев радикулопатии операцию можно избежать или отложить за счёт точной диагностики и своевременно подобранного консервативного или малоинвазивного (интервенционного) лечения.
Когда без операции можно обойтись (высокая вероятность успеха):
- Грыжа диска с воспалительным компонентом: эпидуральные инъекции и пульс-РЧ спинального ганглия дают значимое облегчение у 70–85% пациентов.
- Острая/подострая радикулопатия (<3-6 месяцев): раннее вмешательство прерывает болевой цикл до развития центральной сенситизации.
- Отсутствие «красных флагов»: нет прогрессирующего моторного дефицита, синдрома конского хвоста, признаков инфекции или опухоли.
- Конкордантность диагноза: уровень поражения на МРТ = дерматом боли = положительный провокационный тест.
Алгоритм безоперационного ведения:
- Точная диагностика причины (грыжа, стеноз, нестабильность, фиброз) — от этого зависит тактика.
- Курс консервативной терапии (НПВП, реабилитационная программа, модификация активности) 2–4 недели при отсутствии дефицита.
- При неэффективности — прицельная малая инвазия (интервенция): эпидуральная инъекция или пульс-РЧ при грыже; реабилитационная програама при нестабильности.
- Интеграция с индивидуальной программой реабилитации в «окно возможностей» после процедуры.
- Оценка эффекта через 4–6 недель: при значимом улучшении — продолжение консервативного ведения; при отсутствии — пересмотр тактики.
Когда операция необходима (малоинвазивные методы неэффективны):
- Прогрессирующий моторный дефицит: нарастающая слабость в миотоме («свисающая стопа», невозможность встать на носки/пятки).
- Синдром конского хвоста: седловидная анестезия, нарушение мочеиспускания/дефекации — экстренная декомпрессия в течение 24–48 часов.
- Выраженный стеноз с нейрогенной хромотой: если реабилитация и инъекции не увеличивают дистанцию ходьбы, а качество жизни критически снижено.
- Антелистез ≥II степени с доказанной нестабильностью: патологическая подвижность продолжает травмировать корешок; требуется спондилодез.
- Неэффективность адекватного курса малоинвазивного (интервенционного) лечения: 2–3 прицельные манипуляции + реабилитация не дали значимого эффекта за 3–4 месяца.
Важный нюанс: при клинической нестабильности с антелистезом 0–I степени спондилодез не является методом первого выбора. Индивидуальная программа стабилизации (ЛФК) часто превосходит по эффективности инъекции и позволяет избежать риска болезни смежного уровня.
Практический совет пациенту: задайте врачу три вопроса перед обсуждением операции:
- Какова точная причина моей радикулопатии и подтверждена ли она конкордантно (МРТ + клиника + тесты)?
- Какие малоинвазивные или реабилитационные опции ещё не использованы и почему они могут/не могут помочь?
- Каковы риски отсрочки операции в моём случае и как мы будем мониторить «красные флаги»?
Резюме: операция — не «последняя инстанция», а один из инструментов в алгоритме. Цель малоинвазивного алголога (специалиста по боли)— точно определить, кому можно избежать хирургии за счёт прицельной терапии, а кому — своевременно направить на декомпрессию, не теряя время на заведомо бесперспективные процедуры.
Короткий ответ: эффект варьирует от 2–3 недель до 6–12 месяцев. Средний срок значимого облегчения боли — 3–4 месяца, но индивидуальные различия велики и зависят от причины радикулопатии.
Факторы, влияющие на длительность эффекта:
- Этиология боли: при грыже диска с воспалительным компонентом эффект дольше (3–6 мес.), при стенозе или фиброзе — короче (2–8 недель).
- Точность выполнения: трансфораминальная инъекция под рентген-контролем с контрастированием даёт более предсказуемый и стойкий результат, чем «слепая» блокада.
- Срок заболевания: радикулопатия длительностью >4-6 недель, но до 3х месяцев отвечает лучше и дольше, чем хроническая (>3-6 мес.) с центральной сенситизацией.
- Сопутствующая реабилитация: пациенты, выполняющие индивидуальную программу ЛФК после инъекции, имеют в 2–3 раза выше шансы на длительную ремиссию.
- Образ жизни: курение, ожирение, статические перегрузки сокращают длительность эффекта.
Динамика эффекта во времени:
- 0–72 часа: возможно временное усиление боли из-за механического раздражения или действия местного анестетика.
- 3–7 дней: развитие противовоспалительного эффекта кортикостероида, начало снижения боли.
- 2–4 недели: пик эффекта, максимальное снижение боли и улучшение функции.
- 1–6 месяцев: постепенное снижение эффекта по мере метаболизма препарата и возобновления воспаления при сохранении механического фактора.
Как продлить результат:
- Начать реабилитацию в «окно возможностей» (первые 2–4 недели после инъекции), когда боль снижена.
- Скорректировать эргономику рабочего места и паттерны движений, провоцирующие боль.
- Контролировать управляемые факторы: вес, курение, уровень стресса.
Когда нужна повторная инъекция:
- Эффект был значимым (>50% снижения боли), но регрессировал через 6–12 недель.
- Нет признаков прогрессирования неврологического дефицита.
- Интервал между процедурами — не менее 2–4 недель; курс — не более 3–4 инъекций в год.
- Если эффект от первой инъекции был минимальным (<50%), повторная процедура того же типа, как правило, нецелесообразна — требуется пересмотр диагноза или тактики.
Практический совет: не оценивайте эффективность по первому дню. Дайте препарату 5–7 дней для развёртывания действия. Если через 2 недели улучшения нет — обсудите с врачом альтернативы: пульс-РЧ, другой доступ инъекции.
Важно: эпидуральная инъекция — не «лечение навсегда», а инструмент прерывания болевого цикла. Долгосрочный результат достигается только в комбинации с реабилитацией и модификацией образа жизни.
Аверьянов Дмитрий Александрович
- врач-анестезиолог-реаниматолог
- кандидат медицинских наук
- специалист по лечению боли (алголог)
- доцент кафедры
Окончил Военно-медицинскую академию имени С.М. Кирова — ведущее медицинское учреждение России. Автор научных публикаций и патентов в области малоинвазивного лечения боли.
Ключевая компетенция: точная диагностика и прицельное введение препаратов под визуальным контролем, что обеспечивает 95% точность попадания в патологический очаг и минимизирует риски осложнений. Применяет современные международные протоколы лечения боли, сочетая доказательную медицину с индивидуальным подходом к каждому пациенту.
