35-летняя пациентка более двух месяцев страдала от боли, распространяющейся из правой ягодицы по бедру и голени до стопы. МРТ показала грыжу диска L4–L5 с компрессией нервного корешка, однако дополнительную сложность создавала сакрализация L5, из-за которой легко ошибиться в нумерации позвонков и выбрать неправильный уровень вмешательства. В видео показываю, как определил истинный уровень грыжи и выполнил двухуровневую трансфораминальную эпидуральную инъекцию под рентген-контролем.
Клинический случай
Пациентка, 35 лет. Более двух месяцев сохранялась боль в правой ягодице с распространением по бедру, голени и стопе. В первые две недели болевой синдром был значительно интенсивнее, однако к моменту обращения сохранялась постоянная зудящая боль в положении лёжа, сидя и при ходьбе, которая продолжала существенно влиять на повседневную активность.
Нейроортопедическое обследование
По характеру жалоб и результатам осмотра в первую очередь предполагал компрессию спинномозгового нерва. При стандартных тестах на натяжение воспроизвести привычную боль не удавалось, однако тест Slump отчётливо провоцировал типичные для пациентки симптомы.
Таким образом, клиническая картина соответствовала правосторонней радикулопатии и требовала сопоставления с данными нейровизуализации.
Что показала МРТ
На сагиттальных Т2-взвешенных изображениях определялась достаточно крупная грыжа межпозвонкового диска. На аксиальных срезах подтверждалось её непосредственное расположение в зоне нервного корешка.
Дополнительно отмечался двусторонний синовит фасеточных суставов более 1 мм, который может рассматриваться как косвенный признак сегментарной нестабильности.
Отдельной задачей стало правильное определение уровня поражения. Из-за особенностей переходного пояснично-крестцового отдела было необходимо исключить ошибку нумерации позвонков. При последовательном подсчёте с использованием анатомических ориентиров было установлено, что грыжа расположена на уровне L4–L5.
Сакрализация L5 и выбор уровня вмешательства
На рентгенограммах хорошо визуализировал переходный пояснично-крестцовый позвонок. Поперечные отростки L5 были массивными и сращёнными с крестцом, что соответствовало сакрализации L5.
Такая анатомическая особенность имеет практическое значение: при неправильной нумерации существует риск выполнить инъекцию не на том уровне. Поэтому перед вмешательством данные МРТ обязательно сопоставлял с рентгенологической анатомией.
Показания к эпидуральной инъекции
У пациентки совпадали сразу несколько ключевых признаков:
- типичная иррадиирующая боль в правой нижней конечности;
- воспроизведение симптомов при нейродинамическом тестировании;
- грыжа L4–L5 с компрессией нервного корешка по данным МРТ;
- длительность болевого синдрома более 4–6 недель;
- отсутствие выраженного моторного дефицита.
В такой ситуации одним из вариантов малоинвазивного лечения является трансфораминальная эпидуральная инъекция под рентген-контролем.
Как выполнял процедуру
На первом этапе игла была установлена трансфораминально на уровне L4–L5. После введения контрастного препарата подтверждено правильное эпидуральное распространение без признаков внутрисосудистого введения. После этого было введено лекарственное средство.
Затем выполнен доступ к нижележащему отверстию в области сакрализованного L5. Положение иглы контролировалось в переднезадней проекции, после чего вновь вводил контраст. Контрастирование подтвердило корректное распространение препарата в необходимой зоне.
Таким образом, лекарственное средство было доставлено к области грыжи с двух направлений — сверху и снизу, после обязательного рентген-контроля положения иглы и распространения контраста.
Что дальше
У пациентки с такой клинической картиной вероятность выраженного уменьшения радикулопатической боли после эпидуральной инъекции достаточно высока. Основная задача вмешательства — снизить интенсивность боли и создать условия для полноценного восстановления двигательной активности.
После уменьшения болевого синдрома следующим этапом становится реабилитация: нейродинамические упражнения, постепенное восстановление привычной нагрузки и укрепление мышц кора.
Частые вопросы (FAQ)
Короткий ответ: кластер тестов Вайнера — это комбинация клинических провокационных манёвров (Сперлинг, дистракция, ротация, тест натяжения верхней конечности), повышающая точность диагностики шейной радикулопатии до 90%. Позволяет отличить корешковую боль от миофасциальной или фасеточной без избыточной визуализации. Записаться на консультацию.
Состав кластера:
- Тест Сперлинга: компрессия шейного отдела с поворотом головы в болезненную сторону — воспроизводит корешковую боль
- Тест дистракции: вытяжение головы уменьшает боль при радикулопатии
- Ротация: ротация головы в шейном отделе ограничена и усиливает симптомы в шее и верхней конечности
- Тест натяжения верхней конечности: отведение ротированной наружу верхней конечности до 90 градусов, разгибание в локтевом суставе и лучезапястном суставе, наклон головы в противоположную сторону
Зачем нужен кластер:
- Повышает диагностическую точность: один тест имеет низкую специфичность, комбинация — высокую
- Позволяет заподозрить радикулопатию до МРТ и избежать ложноположительные находки
- Помогает определиться с уровнем
- Снижает потребность в избыточной визуализации при типичной клинической картине
Ограничения: кластер не заменяет МРТ при «красных флагах» (прогрессирующий дефицит, миелопатия), но эффективен для первичного отбора пациентов на консервативную терапию или эпидуральные инъекции.
Если у вас боль с иррадиацией в руку и вы хотите уточнить диагноз — запишитесь на консультацию для проведения неврологического осмотра и составления плана диагностики.
Короткий ответ: при интерламинарном доступе вводят препарат в заднее эпидуральное пространство (диффузный эффект, двустороннее действие); при трансфораминальном — прицельно к нервному корешку в межпозвонковом отверстии (локальный эффект, односторонняя радикулопатия). Выбор зависит от локализации патологии. Записаться на консультацию.
Ключевые различия:
| Параметр | Интерламинарный | Трансфораминальный |
|---|---|---|
| Точка введения | Между дужками позвонков, в заднее эпидуральное пространство | В межпозвонковое отверстие, рядом с корешком |
| Распределение препарата | Диффузное, часто двустороннее | Прицельное, одностороннее, у корешка |
| Показания | Центральный стеноз, двусторонняя боль | Радикулопатия, фораминальный стеноз, грыжа с компрессией корешка |
| Безопасность | Ниже риск сосудистых осложнений | Исключена при эпидуральных инъекция в шее |
Технические особенности: оба доступа выполняют под рентген-контролем. При трансфораминальном введении обязательно использование контраста перед введением препарата для исключения попадания в артерию.
Выбор тактики: определяется локализацией патологии на МРТ, характером симптомов (односторонняя/двусторонняя боль) и анатомическими особенностями пациента. Обсудить показания к эпидуральной инъекции.
Короткий ответ: боль в лопатке часто соответствует дерматому C6, который иннервируется корешком, выходящим на уровне C5–C6. При грыже этого сегмента компрессия корешка вызывает отражённую боль в лопаточной зоне, даже без выраженной иррадиации в руку.
Анатомическое обоснование:
- Корешок C6 иннервирует кожу над лопаткой, медиальный край лопатки и лучевую поверхность предплечья
- При компрессии корешка грыжей C5–C6 боль проецируется по зоне иннервации — в лопатку
- Это иррадиирующая (идет по дерматому) боль: источник в шее, ощущение — в лопатке
Клинические маркеры корешковой боли C6:
- Боль усиливается при поворотах головы, кашле, натуживании
- Может сопровождаться онемением большого пальца кисти или слабостью бицепса
- Положительный тест Сперлинга (компрессия шейного отдела усиливает боль)
Важно: боль в лопатке может иметь и другие причины (фасеточный синдром, миофасциальный триггер, патология плеча), поэтому для подтверждения уровня поражения требуется МРТ шейного отдела и неврологический осмотр. Запишитесь на консультацию для точной диагностики и подбора тактики лечения.
Когда блокада нервов фасеточных суставов помогает при боли в пояснице?
Короткий ответ: Блокада медиальных ветвей фасеточных суставов эффективна при фасеточном синдроме: боль усиливается при разгибании и поворотах корпуса, не иррадиирует ниже колена, отсутствует неврологический дефицит. Процедура подтверждает источник боли и обеспечивает терапевтический эффект на 3–12 месяцев.
Показания к блокаде фасеточных суставов:
- Механическая боль в пояснице — усиливается при разгибании, ротации, длительном стоянии
- Локальная болезненность при пальпации паравертебральных точек на уровне поражённых сегментов
- Отсутствие корешковой симптоматики — боль не распространяется ниже колена, нет онемения, слабости в ноге
- Подтверждённый диагноз на МРТ/КТ: артроз фасеточных суставов, гипертрофия капсулы, субхондральный склероз
- Неэффективность консервативной терапии — НПВП, реабилитационная программа упражнений не дали устойчивого результата
Диагностическое и лечебное значение:
Блокаду выполняют под рентген-контролем с введением местного анестетика. Если боль снижается ≥80% в течение 30–60 минут — источник боли подтверждён. При положительном диагностическом тесте рассматривают радиочастотную абляцию для пролонгированного эффекта.
Если вы подозреваете фасеточный синдром или боль в пояснице не проходит — запишитесь на консультацию для точной диагностики и подбора тактики лечения.
Аверьянов Дмитрий Александрович
- врач-анестезиолог-реаниматолог
- кандидат медицинских наук
- специалист по лечению боли (алголог)
- доцент кафедры
Окончил Военно-медицинскую академию имени С.М. Кирова — ведущее медицинское учреждение России. Автор научных публикаций и патентов в области малоинвазивного лечения боли.
Ключевая компетенция: точная диагностика и прицельное введение препаратов под визуальным контролем, что обеспечивает 95% точность попадания в патологический очаг и минимизирует риски осложнений. Применяет современные международные протоколы лечения боли, сочетая доказательную медицину с индивидуальным подходом к каждому пациенту.
