Всегда ли при крупной грыже диска нужна операция? В этом клиническом случае разбираем пациента с типичной S1-радикулопатией: боль из поясницы распространилась в ягодицу, голень и стопу, появилось онемение мизинца и подошвенной поверхности стопы. На МРТ выявлена крупная экструзия L5-S1, однако высокий потенциал ее самостоятельной резорбции позволил выбрать малоинвазивное лечение в виде эпидуральной инъекции и отложить вопрос о нейрохирургическом вмешательстве.
Клинический случай
Пациент обратился с жалобами на боль продолжительностью около пяти месяцев. Первоначально болевой синдром локализовался в поясничной области, однако со временем приобрел типичное корешковое распространение: боль начала иррадиировать в левую ягодицу, по задней поверхности бедра и голени, доходя до стопы.
Дополнительно пациента беспокоило онемение в области мизинца и подошвенной поверхности стопы, что соответствовало поражению корешка S1.
Клиническая картина
Несмотря на достаточно типичное распределение боли по ходу седалищного нерва, клиническое обследование имело свои особенности. Провокационные тесты на натяжение нервных структур не позволяли воспроизвести характерную для пациента боль.
Основным провоцирующим фактором оказалась ходьба. Именно во время длительного передвижения возникала наиболее выраженная симптоматика, которая существенно ограничивала повседневную активность и мешала работе.
Данные МРТ
Магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника выявила крупную экструзию межпозвонкового диска на уровне L5-S1.
На аксиальных срезах было видно, что грыжевое выпячивание сужает пространство прохождения левого корешка S1 между экструзией диска и фасеточным суставом. В результате формировалась механическая компрессия нервной структуры, что хорошо объясняло имеющуюся клиническую картину.
При этом признаков сегментарной нестабильности позвоночника обнаружено не было.
Обсуждение вариантов лечения
С пациентом были подробно обсуждены возможные варианты дальнейшего ведения. Одним из вариантов являлось продолжение консервативного наблюдения с ожиданием естественной резорбции грыжи диска.
Учитывая морфологию экструзии, вероятность самостоятельного уменьшения размеров грыжи в будущем оценивалась как достаточно высокая.
Однако выраженность боли и ее влияние на качество жизни заставили пациента рассмотреть возможность малоинвазивного лечения уже на данном этапе.
Выполнение эпидуральной инъекции
В качестве малоинвазивного (интервенционного) лечения была выбрана трансфораминальная эпидуральная инъекция на уровне пораженного сегмента.
Процедуру выполняли под рентгенологическим контролем. Сначала игла была установлена в проекцию корешкового канала на уровне L5-S1. После введения контрастного вещества было подтверждено правильное распространение препарата по эпидуральному пространству без признаков внутрисосудистого попадания.
Затем было введено лекарственное средство.
Для более полного охвата зоны компрессии аналогичная процедура была выполнена через крестцовое отверстие S1. Контрастирование вновь подтвердило корректное распространение раствора вокруг нервных структур, после чего была выполнена лечебная инъекция.
Прогноз и дальнейшая тактика
Пациент хорошо перенес процедуру. После вмешательства были определены критерии оценки эффективности лечения.
Если в течение ближайших двух-четырех недель удастся добиться выраженного уменьшения боли, особенно во время ходьбы, будет продолжено консервативное ведение с наблюдением за естественной резорбцией грыжи.
При сохранении значительного эффекта возможно повторное выполнение процедуры через несколько недель или месяцев по показаниям.
Если же существенного улучшения не произойдет, следующим этапом будет консультация нейрохирурга для обсуждения хирургического лечения. Учитывая отсутствие признаков нестабильности позвоночного сегмента, прогноз оперативного вмешательства в данном случае оценивается как благоприятный.
Заключение
Данный клинический случай демонстрирует типичную S1-радикулопатию, вызванную экструзией диска L5-S1. При наличии высокого потенциала резорбции грыжи и отсутствии нестабильности позвоночника малоинвазивное эпидуральное лечение может стать эффективным промежуточным этапом между стандартной консервативной терапией и нейрохирургической операцией.
Частые вопросы (FAQ)
Короткий ответ: кластер тестов Вайнера — это комбинация клинических провокационных манёвров (Сперлинг, дистракция, ротация, тест натяжения верхней конечности), повышающая точность диагностики шейной радикулопатии до 90%. Позволяет отличить корешковую боль от миофасциальной или фасеточной без избыточной визуализации. Записаться на консультацию.
Состав кластера:
- Тест Сперлинга: компрессия шейного отдела с поворотом головы в болезненную сторону — воспроизводит корешковую боль
- Тест дистракции: вытяжение головы уменьшает боль при радикулопатии
- Ротация: ротация головы в шейном отделе ограничена и усиливает симптомы в шее и верхней конечности
- Тест натяжения верхней конечности: отведение ротированной наружу верхней конечности до 90 градусов, разгибание в локтевом суставе и лучезапястном суставе, наклон головы в противоположную сторону
Зачем нужен кластер:
- Повышает диагностическую точность: один тест имеет низкую специфичность, комбинация — высокую
- Позволяет заподозрить радикулопатию до МРТ и избежать ложноположительные находки
- Помогает определиться с уровнем
- Снижает потребность в избыточной визуализации при типичной клинической картине
Ограничения: кластер не заменяет МРТ при «красных флагах» (прогрессирующий дефицит, миелопатия), но эффективен для первичного отбора пациентов на консервативную терапию или эпидуральные инъекции.
Если у вас боль с иррадиацией в руку и вы хотите уточнить диагноз — запишитесь на консультацию для проведения неврологического осмотра и составления плана диагностики.
Короткий ответ: при интерламинарном доступе вводят препарат в заднее эпидуральное пространство (диффузный эффект, двустороннее действие); при трансфораминальном — прицельно к нервному корешку в межпозвонковом отверстии (локальный эффект, односторонняя радикулопатия). Выбор зависит от локализации патологии. Записаться на консультацию.
Ключевые различия:
| Параметр | Интерламинарный | Трансфораминальный |
|---|---|---|
| Точка введения | Между дужками позвонков, в заднее эпидуральное пространство | В межпозвонковое отверстие, рядом с корешком |
| Распределение препарата | Диффузное, часто двустороннее | Прицельное, одностороннее, у корешка |
| Показания | Центральный стеноз, двусторонняя боль | Радикулопатия, фораминальный стеноз, грыжа с компрессией корешка |
| Безопасность | Ниже риск сосудистых осложнений | Исключена при эпидуральных инъекция в шее |
Технические особенности: оба доступа выполняют под рентген-контролем. При трансфораминальном введении обязательно использование контраста перед введением препарата для исключения попадания в артерию.
Выбор тактики: определяется локализацией патологии на МРТ, характером симптомов (односторонняя/двусторонняя боль) и анатомическими особенностями пациента. Обсудить показания к эпидуральной инъекции.
Короткий ответ: боль в лопатке часто соответствует дерматому C6, который иннервируется корешком, выходящим на уровне C5–C6. При грыже этого сегмента компрессия корешка вызывает отражённую боль в лопаточной зоне, даже без выраженной иррадиации в руку.
Анатомическое обоснование:
- Корешок C6 иннервирует кожу над лопаткой, медиальный край лопатки и лучевую поверхность предплечья
- При компрессии корешка грыжей C5–C6 боль проецируется по зоне иннервации — в лопатку
- Это иррадиирующая (идет по дерматому) боль: источник в шее, ощущение — в лопатке
Клинические маркеры корешковой боли C6:
- Боль усиливается при поворотах головы, кашле, натуживании
- Может сопровождаться онемением большого пальца кисти или слабостью бицепса
- Положительный тест Сперлинга (компрессия шейного отдела усиливает боль)
Важно: боль в лопатке может иметь и другие причины (фасеточный синдром, миофасциальный триггер, патология плеча), поэтому для подтверждения уровня поражения требуется МРТ шейного отдела и неврологический осмотр. Запишитесь на консультацию для точной диагностики и подбора тактики лечения.
Аверьянов Дмитрий Александрович
- врач-анестезиолог-реаниматолог
- кандидат медицинских наук
- специалист по лечению боли (алголог)
- доцент кафедры
Окончил Военно-медицинскую академию имени С.М. Кирова — ведущее медицинское учреждение России. Автор научных публикаций и патентов в области малоинвазивного лечения боли.
Ключевая компетенция: точная диагностика и прицельное введение препаратов под визуальным контролем, что обеспечивает 95% точность попадания в патологический очаг и минимизирует риски осложнений. Применяет современные международные протоколы лечения боли, сочетая доказательную медицину с индивидуальным подходом к каждому пациенту.
