Почему боль в плече иногда не проходит даже после правильного лечения? В этом клиническом случае разбираем пациентку, у которой одновременно выявлены две причины выраженной боли — кальцифицирующий тендинит надостной мышцы и адгезивный капсулит. Показываю, как по данным УЗИ поставить оба диагноза, почему одного барботажа оказалось недостаточно и как удалось решить сразу две проблемы за один малоинвазивный прием.
Клинический случай
Пациентка 56 лет обратилась с выраженной болью в плече, которая значительно усилилась в течение последних шести месяцев. Из анамнеза известно, что около 15 лет назад она перенесла травму плечевого сустава. После этого периодически возникали обострения, однако они не приводили к существенному ограничению функции руки. Новое ухудшение сопровождалось постоянной болью, ночными симптомами и выраженным снижением объема движений.
Ультразвуковое исследование
При ультразвуковом исследовании были выявлены сразу две независимые причины болевого синдрома.
Первая находка — крупный кальцинат в сухожилии надостной мышцы, характерный для кальцифицирующего тендинита ротаторной манжеты.
Вторая — типичный ультразвуковой признак адгезивного капсулита: выраженный отёк кармана Ридля, которое считается одним из наиболее чувствительных и специфичных признаков этого заболевания.
Таким образом, пациентка одновременно страдала двумя заболеваниями плечевого сустава, каждое из которых способно самостоятельно вызывать интенсивную боль и ограничение движений.
Выбор лечебной тактики
Первым этапом было принято решение устранить кальцификат методом ультразвукового барботажа.
Одновременно необходимо было определить, насколько ограничение движений связано именно с кальцинатом, а насколько — с адгезивным капсулитом. Поэтому после удаления кальциевых масс планировали повторную оценку объема движений.
Если бы функция плечевого сустава полностью восстановилась, дополнительное вмешательство не потребовалось бы. В противном случае следующим этапом должно было стать лечение адгезивного капсулита.
Барботаж кальцината
Под ультразвуковым контролем игла достаточной толщины была проведена непосредственно в толщу кальцината сухожилия надостной мышцы.
Во время барботажа выполняли механическое разрушение кальциевых масс с последующей аспирацией их содержимого. На ультразвуковом изображении хорошо визуализировали постепенное формирование полости на месте кальцината и удаление кальциевой взвеси через иглу.
Поскольку остатки кальция обладают выраженной воспалительной активностью, после завершения процедуры в субакромиально-субдельтовидную сумку был введен глюкокортикостероид с небольшим количеством местного анестетика для уменьшения реактивного воспаления.
Оценка результата
После выполнения барботажа интенсивность боли уменьшилась, однако объем движений увеличился лишь незначительно — примерно на 10–20%.
Это подтвердило, что причиной стойкой контрактуры остается не только кальцифицирующий тендинит, но и адгезивный капсулит.
Второй этап лечения
Для полноценного восстановления движений была выполнена блокада плечевого сплетения под ультразвуковым контролем надключичным доступом. После развития регионарной анестезии удалось безопасно провести мобилизацию плечевого сустава и восстановить объем движений во всех основных направлениях.
Сразу после манипуляции через ротаторный интервал в полость плечевого сустава был введен глюкокортикостероид, что является одним из эффективных компонентов лечения адгезивного капсулита.
Дальнейшая реабилитация
После удаления кальцината, восстановления объема движений и внутрисуставной инъекции пациентка была направлена к специалисту по реабилитации плечевого сустава.
Именно на этом этапе начинается закрепление достигнутого результата. Регулярные упражнения, поддержание достигнутой подвижности и контроль нагрузки позволяют значительно снизить риск повторного формирования контрактуры и добиться максимально полного восстановления функции плеча.
Заключение
Этот клинический случай демонстрирует, что выраженная боль в плече нередко обусловлена сразу несколькими заболеваниями. При сочетании кальцифицирующего тендинита и адгезивного капсулита лечение должно быть направлено на устранение обеих причин. Комплексный малоинвазивный подход позволил выполнить барботаж кальцината, восстановить объем движений и провести внутрисуставную терапию за один прием, без госпитализации и с последующим переходом к активной реабилитации.
Частые вопросы (FAQ)
Зачем при адгезивном капсулите выполняют блокаду плечевого сплетения?
Короткий ответ: Блокада плечевого сплетения (надключичный доступ) обеспечивает полную аналгезию плеча во время манипуляции под анестезией (МПА), позволяет безопасно выполнять контролируемое разрушение фиброзных спаек и создаёт «окно» для ранней реабилитации без опиоидной нагрузки. Записаться на консультацию.
Ключевые цели блокады при МПА:
- Полное обезболивание: регионарная анестезия блокирует передачу болевого сигнала от плечевого сустава, позволяя выполнять манипуляции без дискомфорта для пациента
- Мышечная релаксация: снижение рефлекторного спазма мышц плечевого пояса облегчает механическое разрушение капсулярных спаек
- Безопасность: пациент находится в сознании, что позволяет контролировать неврологический статус и избегать избыточной силы при манипуляции
- Постпроцедурное обезболивание: эффект блокады сохраняется 12–24 часа, обеспечивая комфортный старт реабилитации
- Снижение опиоидной нагрузки: минимизация системных анальгетиков уменьшает риск тошноты, седации и задержки выписки
Техника выполнения: блокаду выполняют под УЗ-контролем с введением местного анестетика (ропивакаин 0,75% или бупивакаин 0,5% или лидокаин 2%) в область плечевого сплетения. Процедура занимает 10–15 минут, точность попадания >95%.
Важно: блокада плечевого сплетения — стратегический компонент успешной МПА, обеспечивающий как безопасность процедуры, так и долгосрочный результат за счёт возможности ранней активной реабилитации. Обсудить показания к МПА.
Когда при кальцинате плеча нужен барботаж?
Короткий ответ: барботаж (игловая лаваж-аспирация) показан при кальцифицирующем тендините, если консервативная терапия не дала эффекта за 6–8 недель, кальцинат >5 мм, боль ограничивает функцию, а на УЗИ кальцинат доступен для пункции. Процедурe выполняют под УЗ-контролем с механическим разрушением и вымыванием отложений.
Показания к барботажу:
- Сохранение боли и ограничения движений после курса НПВС, индивидуальной программы реабилитации и/или субакромиальной инъекции
- Размер кальцината >5 мм или множественные отложения в сухожилии надостной мышцы
- «Мягкая» (гидроксиапатитная) фаза кальцината на УЗИ — лучше поддаётся фрагментации
- Отсутствие признаков полного (или частичного полнослойного) разрыва вращательной манжеты
- Желание пациента избежать хирургического вмешательства
Противопоказания: «твёрдый» зрелый кальцинат (обычно не вызывает боль), полная кальцификация сухожилия, активная инфекция, нарушения свёртываемости.
Техника: под УЗ-навигацией иглу вводят в кальцинат, выполняют многократное промывание физиологическим раствором с аспирацией фрагментов. Часто комбинируют с субакромиальной инъекцией кортикостероида для подавления постманипуляционного воспаления.
Ожидаемый эффект: снижение боли в течение 1–2 недель, улучшение функции — к 4–6 неделям. У 70–85% пациентов достигают значимое улучшение без операции. При рецидиве или неэффективности рассматривают артроскопическое удаление кальцината.
Если у вас диагностирован кальцифицирующий тендинит и консервативное лечение не помогает, запишитесь на консультацию для оценки показаний к барботажу под УЗ-контролем.
Как отличить кальцифицирующий тендинит от адгезивного капсулита?
Ключевые отличия:
- Объём движений: при капсулите — ограничение активных И пассивных движений; при тендините — пассивные движения сохранены
- Характер боли: капсулит — постепенное нарастание, ночные боли; тендинит — острый приступ, часто после нагрузки
- Диагностика: капсулит — утолщение капсулы на МРТ/УЗИ; тендинит — кальцинаты на рентгене/УЗИ в сухожилиях
- Течение: капсулит проходит стадии (замораживание → замороженное → оттаивание); тендинит может разрешиться спонтанно после рассасывания кальцинатов
Точный диагноз требует УЗИ или МРТ плечевого сустава под контролем специалиста. Запишитесь на консультацию для дифференциальной диагностики и подбора тактики лечения.
Манипуляция под анестезией (МПА) при адгезивном капсулите плечевого сустава показана при резистентных формах «замороженного плеча», когда консервативная терапия (ЛФК, медикаменты, внутрисуставные инъекции) не обеспечивает клинически значимого улучшения в течение 3–6 месяцев, а стойкая тугоподвижность существенно ограничивает повседневную активность пациента.
Ключевые показания к МПА:
- Вторая («замороженная») или третья («оттаивание») стадия капсулита с пиковым ограничением движений
- Неэффективность ≥2 курсов консервативного лечения длительностью ≥6 недель каждый
- Отсутствие прогресса в восстановлении наружной ротации и отведения руки
- Выраженный болевой синдром, не купируемый НПВП и локальными инъекциями
- Желание пациента ускорить реабилитацию при сохранении мотивации к постпроцедурной ЛФК
Безопасность процедуры:
МПА выполняют под регионарной анестезией плечевого сплетения (надключичный блок) в амбулаторных условиях, без хирургических разрезов. Процедура длится 30–45 минут, пациент находится под наблюдением анестезиолога-реаниматолога. Риски минимальны при соблюдении протокола:
- Перелом плечевой кости — риск <0,5% при контролируемом, постепенном увеличении амплитуды движений
- Повреждение вращательной манжеты — исключают предварительным МРТ и плавной техникой манипуляции
- Рецидив тугоподвижности — профилактируют ранним началом реабилитации и внутрисуставной инъекцией ГКС
- Осложнения анестезии — сведены к минимуму благодаря использованию современных локальных анестетиков и УЗ-навигации при блокаде
Эффективность: у 70–85% пациентов отмечается значимое восстановление объёма движений и снижение боли уже в первые сутки. Для закрепления результата МПА обязательно сочетают с индивидуальной программой ЛФК и дополняют одномоментной внутрисуставной инъекцией кортикостероида под УЗ-контролем.
Решение о проведении МПА принимают индивидуально после комплексной оценки: клинического осмотра, данных визуализации (МРТ — «золотой стандарт») и ответа на предшествующую терапию. Запишитесь на консультацию для определения оптимальной тактики лечения адгезивного капсулита.
Аверьянов Дмитрий Александрович
- врач-анестезиолог-реаниматолог
- кандидат медицинских наук
- специалист по лечению боли (алголог)
- доцент кафедры
Окончил Военно-медицинскую академию имени С.М. Кирова — ведущее медицинское учреждение России. Автор научных публикаций и патентов в области малоинвазивного лечения боли.
Ключевая компетенция: точная диагностика и прицельное введение препаратов под визуальным контролем, что обеспечивает 95% точность попадания в патологический очаг и минимизирует риски осложнений. Применяет современные международные протоколы лечения боли, сочетая доказательную медицину с индивидуальным подходом к каждому пациенту.
