Боль в паху при ходьбе по лестнице оказалась проявлением необычного варианта тяжёлого остеоартрита тазобедренного сустава — с преимущественным поражением его медиальных отделов. У 69-летней пациентки тесты FABER, FADIR и log roll уверенно указывали на тазобедренный сустав как источник боли, а рентгенография показала остеоартрит IV степени по Kellgren–Lawrence. В видео показываю особенности снимков и лечебно-диагностическую блокаду суставных ветвей запирательного и бедренного нервов под рентген-контролем.
Клинический случай
Пациентка, 69 лет, обратилась с болью в паховой области, которая особенно усиливалась при подъёме и спуске по лестнице. Также присутствовала утренняя скованность. Характер жалоб уже на этапе сбора анамнеза позволял предположить патологию тазобедренного сустава.
Нейроортопедическое обследование
При осмотре были выполнены провокационные тесты FABER, FADIR и log roll. Все три теста воспроизводили симптомы пациентки. Клинически не было убедительных признаков другого источника боли, поэтому наиболее вероятной причиной являлся остеоартрит тазобедренного сустава.
Необычный вариант остеоартрита
На рентгенограммах определялся выраженный остеоартрит тазобедренного сустава IV степени по Kellgren–Lawrence. Однако его особенностью была необычная локализация дегенеративных изменений.
При типичном остеоартрите наиболее выраженное сужение суставной щели часто определяется в верхних отделах сустава. У этой пациентки преобладало медиальное поражение тазобедренного сустава: сужение суставной щели, субхондральный склероз и остеофиты были наиболее выражены в медиальных отделах.
При такой рентгенологической картине важно учитывать возможные вторичные причины поражения сустава. В данном случае признаков protrusio acetabuli или ревматоидного артрита не было, поэтому остеоартрит расценивался как первичный.
Почему была выбрана блокада суставных нервов
Несмотря на преимущественно медиальные изменения на рентгенограммах, боль у пациентки имела выраженный передний компонент. Это позволило предположить значимый вклад передней капсулы тазобедренного сустава в формирование болевого синдрома.
Передняя капсула получает чувствительную иннервацию в том числе от суставных ветвей бедренного и запирательного нервов. Поэтому для оценки их вклада в болевой синдром была выполнена лечебно-диагностическая блокада этих ветвей под рентген-контролем.
Блокада суставной ветви запирательного нерва
Сначала игла была установлена в проекции суставной ветви запирательного нерва. Положение контролировал рентгенологически, в том числе в косой проекции.
После введения контрастного препарата было подтверждено необходимое положение иглы и отсутствие внутрисуставного распространения контраста. Затем введено 0,5 мл лечебно-диагностической смеси.
Блокада суставной ветви бедренного нерва
Следующим этапом была выполнена блокада суставной ветви бедренного нерва. Первоначально при введении контраста отмечалось его распространение в мышечной ткани, поэтому положение иглы было скорректировано.
После получения необходимого паттерна контрастирования введено 0,5 мл лечебно-диагностической смеси.
Результат диагностической блокады
Эффективность блокады оценивалась непосредственно после процедуры. Поскольку одним из основных провокаторов боли у пациентки был спуск по лестнице, именно этот тест был использован для проверки результата.
После блокады боль при спуске по лестнице практически полностью исчезла. Немедленное выраженное уменьшение привычной боли подтвердило участие заблокированных суставных нервов в формировании болевого синдрома.
Что дальше
Положительная диагностическая блокада теоретически позволяет рассматривать радиочастотную денервацию суставных ветвей бедренного и запирательного нервов как один из вариантов дальнейшего контроля боли.
Однако у пациентки имеется тяжёлый остеоартрит IV степени по Kellgren–Lawrence. С учётом возраста, выраженности структурных изменений и отсутствия избыточной массы тела наиболее перспективной стратегией является тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
Поэтому в данном случае блокада рассматривается прежде всего как способ временно уменьшить боль, облегчить реабилитацию и сохранить активность пациентки на этапе подготовки к хирургическому лечению.
Частые вопросы (FAQ)
Короткий ответ: Истинная суставная боль локализуется в паху и усиливается при ротации бедра. Радикулопатия L3-L4 сопровождается онемением, слабостью мышц и симптомом Вальсальвы. Патология крестцово-подвздошного сочленения (КПС) вызывает боль в ягодице с иррадиацией по задней поверхности бедра и провоцируется провокационными тестами (FABER, компрессия таза). Окончательный диагноз ставится только по совокупности клиники, МРТ и диагностических блокад.
Дифференциальная диагностика критически важна, так как тактика лечения этих состояний принципиально различается. При коксартрозе эффективна РЧД суставных ветвей, при радикулопатии — эпидуральные инъекции, а при дисфункции КПС — блокады крестцово-подвздошного сочленения. Назначение внутрисуставных инъекций или денервации без исключения внесуставных причин является частой ошибкой, ведущей к неэффективному лечению. Только точная верификация источника боли через клинические тесты и селективные блокады под рентген-контролем позволяет выбрать правильный метод терапии.
Для точной диагностики источника боли и выбора тактики лечения необходима консультация специалиста. Записаться на прием к алгологу.
Короткий ответ: РЧД эффективна исключительно при боли из капсулы сустава вследствие остеоартрита (коксартроза), подтвержденной двукратными прогностическими блокадами. Метод неэффективен и не показан при аваскулярном некрозе (АВН) без вторичного артроза, стресс-переломах, синдроме отека костного мозга и изолированном фемороацетабулярном импинджменте.
Радиочастотная денервация прерывает болевой сигнал от суставных ветвей бедренного и запирательного нервов, иннервирующих капсулу. При коксартрозе именно капсула является основным источником хронической боли. Однако при АВН, переломах и отеке костного мозга боль генерируется внутри кости, лишенной сенсорной иннервации капсулы, поэтому воздействие на нервы не дает результата. При импинджменте боль вызвана механическим конфликтом, который денервация не устраняет. Обязательным условием для РЧД является положительный результат двух диагностических блокад с анестетиками разной длительности под рентген-контролем с контрастированием. Без этого подтверждения процедура считается необоснованной.
Для определения целесообразности РЧД необходима точная дифдиагностика источника боли. Записаться на консультацию к специалисту по интервенционному лечению боли.
Короткий ответ: Аппаратная физиотерапия (HILT, УВТ) физически не достигает глубоких структур тазобедренного сустава, а эффект внутрисуставных инъекций (ГКС, PRP, стволовые клетки) при коксартрозе статистически не превышает плацебо и не останавливает дегенерацию хряща.
Тазобедренный сустав — самая глубоко расположенная суставная структура организма. Энергия лазера или ударной волны рассеивается в массивных мышцах бедра и ягодиц, не достигая капсулы в терапевтической дозе. Внутрисуставные инъекции обеспечивают лишь временное симптоматическое облегчение за счет эффекта пункции и ожидания, но не влияют на биомеханические причины боли. При истинном остеоартрите доказательно эффективны только активная реабилитация с прогрессией нагрузок, разгрузка локтевым костылем и, при неэффективности консервативной терапии, радиочастотная денервация (РЧД) суставных ветвей под рентген-контролем.
Если физиотерапия и уколы не принесли длительного результата, необходима пересмотр тактики и точная дифдиагностика источника боли. Записаться на прием к специалисту по интервенционному лечению боли.
Аверьянов Дмитрий Александрович
- врач-анестезиолог-реаниматолог
- кандидат медицинских наук
- специалист по лечению боли (алголог)
- доцент кафедры
Окончил Военно-медицинскую академию имени С.М. Кирова — ведущее медицинское учреждение России. Автор научных публикаций и патентов в области малоинвазивного лечения боли.
Ключевая компетенция: точная диагностика и прицельное введение препаратов под визуальным контролем, что обеспечивает 95% точность попадания в патологический очаг и минимизирует риски осложнений. Применяет современные международные протоколы лечения боли, сочетая доказательную медицину с индивидуальным подходом к каждому пациенту.
