Три года срединной боли внизу спины, которая уменьшается при физической активности и усиливается в покое. На МРТ 45-летней пациентки — выраженные изменения диска L5–S1 и прилегающих замыкательных пластинок по типу Modic 1–2. Однако нейроортопедическое обследование показало не только признаки дискогенной боли, но и возможный компонент сегментарной нестабильности. В видео разбираю МРТ, логику выбора метода лечения и показываю внутридисковую инъекцию L5–S1 под рентген-контролем.
Клинический случай
Пациентка, 45 лет, около трёх лет страдает срединной болью внизу спины. Болевой синдром имеет воспалительные характеристики: физическая активность уменьшает боль, тогда как в состоянии покоя она становится более выраженной.
За длительное время пациентка прошла различные варианты консервативного лечения, включая курс препарата из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), однако значимый болевой синдром сохранялся.
Что показала МРТ L5–S1
На МРТ на уровне L5–S1 определялись выраженные дегенеративные изменения межпозвонкового диска и прилегающих замыкательных пластинок тел позвонков.
При оценке различных последовательностей изменения нельзя было однозначно отнести только к одному типу Modic. Значительная их часть соответствовала Modic 2, однако на жироподавленных изображениях в отдельных участках определялись также изменения, характерные для Modic 1.
Поэтому данную МРТ-картину корректнее рассматривать как сочетанные изменения Modic 1–2 на уровне L5–S1.
Дискогенная боль или сегментарная нестабильность?
Нейроортопедическое обследование подтвердило возможный вклад передней колонны позвоночника в формирование болевого синдрома: соответствующий провокационный тест воспроизводил привычную боль пациентки.
Однако одновременно выраженно положительным оказался prone instability test. Интенсивность воспроизводимой при нём боли была сопоставима с тестом на переднюю колонну или даже несколько превышала её.
Это заставляло предполагать, что болевой синдром может быть смешанным и помимо изменений диска и замыкательных пластинок иметь значимый компонент сегментарной нестабильности.
Почему результат внутридисковой инъекции не гарантирован
Наличие изменений Modic на МРТ само по себе не означает, что именно они являются единственным источником хронической боли внизу спины. В данном случае результаты нейроортопедического обследования оставляли сомнения относительно ведущего механизма боли.
Перед вмешательством с пациенткой были обсуждены эти особенности и возможная ограниченная эффективность процедуры. Учитывая длительность болевого синдрома, неэффективность предшествующего консервативного лечения и наличие признаков поражения диска L5–S1, после обсуждения была выбрана внутридисковая инъекция.
Внутридисковая инъекция L5–S1
Процедура выполнялась под рентген-контролем. В косой проекции была установлена направляющая игла, после чего через неё проведена длинная игла Chiba.
После контакта с верхним суставным отростком игла была проведена по его поверхности в направлении диска L5–S1. Дальнейшее положение последовательно контролировалось в переднезадней и боковой проекциях.
После коррекции направления кончик иглы был установлен в центральной части межпозвонкового диска.
Контроль положения иглы и введение препарата
Перед введением лекарственной смеси была выполнена внутридисковая инъекция контрастного вещества. Полученный паттерн контрастирования подтвердил необходимое положение иглы, после чего в диск была введена лекарственная смесь.
Во время введения пациентка ощущала знакомую ей боль. После завершения процедуры появилось чувство распирания в области вмешательства — без выраженной боли, но с ощущением внутреннего давления.
Чего ожидать после процедуры
В первые дни после внутридисковой инъекции возможно временное ощущение распирания или усиление дискомфорта. В отдельных случаях в этот период может потребоваться дополнительная симптоматическая анальгезия.
Оценивать потенциальный противовоспалительный эффект процедуры непосредственно после её выполнения преждевременно. Основная оценка динамики боли проводится в последующие дни и недели, в данном случае — ориентировочно через две недели.
Если воспалительный компонент боли уменьшится, следующим важным этапом лечения станет реабилитация, направленная в том числе на улучшение контроля и стабильности пояснично-крестцового отдела.
Частые вопросы (FAQ)
Короткий ответ: внутридисковая инъекция имеет смысл при подтверждённой воспалительной дискогенной боли (провокационная дискография не требуется) в сочетании с Модик 1 на МРТ, неэффективности консервативной терапии ≥6 недель, без выраженной неврологической симптоматики, компрессии корешков или нестабильности сегмента.
Ключевые показания к внутридисковой инъекции
- Воспалительные характеристики боли: боль, усиливающаяся в покое и облегчающаяся при движении, сравнительно длительная утренняя боль/скованность, все это характеристики воспалительной боли — «золотой стандарт» отбора пациентов
- Неэффективность консервативного лечения: отсутствие значимого улучшения после 6–12 недель комплексной терапии (НПВП, индивидуальная реабилитация)
- Характер патологии диска: отек замыкательных пластинок вокруг диска — изменения по типу Модик 1
- Отсутствие «красных флагов»: нет прогрессирующего неврологического дефицита, синдрома конского хвоста, инфекции, опухоли или выраженной нестабильности
- Локализация боли: осевая боль в пояснице/шее с иррадиацией в ягодицу/бедро, но без чёткого дерматомального распространения (что отличает дискогенную боль от радикулопатии)
Когда внутридисковая инъекция не показана
❗ Противопоказания и относительные ограничения:
- Выраженный стеноз позвоночного канала или фораминальный стеноз с компрессией корешка
- Спондилолистез >I степени или динамическая нестабильность сегмента
- Активная инфекция, лихорадка, иммуносупрессия
- Нарушения свёртываемости крови, приём антикоагулянтов (без коррекции)
- Психосоциальные «жёлтые флаги»: катастрофизация боли, нелеченная депрессия, вторичная выгода
- Ожидание «волшебного укола» без готовности к реабилитации
Ожидаемые результаты и реалистичные ожидания
Что говорит доказательная медицина:
- ✅ Снижение интенсивности боли на 30–50% у 60–70% правильно отобранных пациентов
- ✅ Улучшение функциональности (индекс Освестри, ODI) через 3–6 месяцев
- ✅ Отсрочка или отказ от хирургического вмешательства у части пациентов
- ❌ Не гарантирует полное устранение боли (дискогенная боль — хроническое состояние)
- ❌ Требует постпроцедурной реабилитации: стабилизация кора, коррекция биомеханики
В моей практике комбинация тщательного отбора пациентов с прицельной внутридисковой инъекцией под рентген-контролем позволяет достичь клинически значимого улучшения у 2 из 3 пациентов с резистентной дискогенной болью. Запишитесь на консультацию, чтобы обсудить, подходит ли этот метод в вашем случае.
Практический вывод
Внутридисковая инъекция — не универсальное решение, а прицельный инструмент для строго отобранной группы пациентов. Ключ к успеху: подтверждение дискогенного генеза боли, исключение альтернативных источников и интеграция процедуры в комплексную программу реабилитации. Если консервативное лечение исчерпано, а хирургия преждевременна — это оптимальная «ниша» для внутридисковых вмешательств.
Краткий ответ: НПВС блокируют только конечное звено воспаления (синтез простагландинов), но не устраняют причину изменений Модик 1 — микропереломы замыкательных пластинок, стойкий отёк костного мозга, васкуляризацию и прорастание нервных окончаний. При длительном течении боль переходит из периферического в центральный генез, а структурная нестабильность сегмента продолжает генерировать сигнал, что делает эффект НПВС временным.
Почему анальгетический эффект снижается:
- Ограниченность механизма действия: НПВС ингибируют циклооксигеназу (ЦОГ-1/ЦОГ-2), снижая выработку простагландинов, но не влияют на каскад провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6) и факторы ангиогенеза (VEGF), которые поддерживают отёк и сенситизацию при Модик 1.
- Развитие центральной сенситизации: При хронизации дискогенной боли ноцицептивные пути спинного и головного мозга «перестраиваются». Боль начинает восприниматься и поддерживаться на уровне ЦНС, где системные НПВС практически неэффективны.
- Механический компонент нестабильности: Изменения Модик 1 всегда сопровождаются микротравматизацией замыктательных пластинок и снижением опорной функции диска. Постоянное механическое раздражение богатых иннервацией участков замыкательных пластинок возобновляет болевой импульс сразу после снижения концентрации препарата в крови.
- Фармакологические лимиты: Длительный приём НПВС ограничен риском гастро-, нефро- и кардиотоксичности. Вынужденное снижение дозы или курсовой характер приёма создают «терапевтические окна», в которые воспалительный каскад Модик 1 быстро реактивируется.
Клиническая тактика: При подтверждённых изменениях Модик 1 типа НПВС рассматривают как стартовый инструмент для купирования острой фазы (10–14–21 день). Для достижения стойкой ремиссии требуется переход к методам, воздействующим на источник воспаления и биомеханику сегмента: разгрузка позвоночно-двигательного сегмента, прицельная модуляция локального воспаления (прицельные инъекции) и дозированная стабилизация, а не продолжение системной фармакотерапии.
Изменения Модика 1 типа — это воспалительные изменения костного мозга тел позвонков, прилежащих к повреждённому межпозвонковому диску, которые визуализируются на МРТ как зона пониженного сигнала на T1-взвешенных изображениях и повышенного сигнала на T2/STIR. В основе патологии лежит отёк костного мозга, микротрещины замыкательных пластинок и активный воспалительный процесс с инфильтрацией макрофагами и выработкой провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6).
Почему Modic 1 вызывает сильную дискогенную боль:
- Перифирическая (воспалительная) сенситизация: цитокины напрямую воздействуют на ноцицепторы в субхондральной кости и замыкательных пластинках, снижая порог болевой чувствительности.
- Нервная иннервация: при повреждении диска и замыкательных пластинок происходит прорастание новых нервных волокон (неоиннервация) в зоны, которые в норме лишены иннервации, создавая новые источники боли.
- Механическая нестабильность: отёк и разрушение замыкательных пластинок нарушают биомеханику позвоночно-двигательного сегмента, усиливая микроподвижность и раздражение болевых структур.
- Связь с дегенерацией диска: Modic 1 часто сопровождает активную фазу дискогенного процесса, когда разрывы фиброзного кольца и миграция пульпозного ядра поддерживают хроническое воспаление.
Клинически наличие Modic 1 ассоциировано с более высокой интенсивностью боли, худшим ответом на консервативную терапию и служит прогностическим маркером хронизации дискогенной боли. Выявление изменений Модика 1 типа на МРТ поясничного отдела критически важно для выбора тактики: в ряде случаев при резистентной боли рассматриваются интервенционные методы (базивертебральная абляция, внутридисковые процедуры) или раннее хирургическое вмешательство. Для выбора наиболее оптимальной стратегии лечения боли внизу спины, сопровождающегося МРТ изменениями по типу Модик 1 запишитесь на консультацию к специалисту по боли.
Аверьянов Дмитрий Александрович
- врач-анестезиолог-реаниматолог
- кандидат медицинских наук
- специалист по лечению боли (алголог)
- доцент кафедры
Окончил Военно-медицинскую академию имени С.М. Кирова — ведущее медицинское учреждение России. Автор научных публикаций и патентов в области малоинвазивного лечения боли.
Ключевая компетенция: точная диагностика и прицельное введение препаратов под визуальным контролем, что обеспечивает 95% точность попадания в патологический очаг и минимизирует риски осложнений. Применяет современные международные протоколы лечения боли, сочетая доказательную медицину с индивидуальным подходом к каждому пациенту.
