Шесть месяцев боли внизу спины с иррадиацией в левую ягодицу, заднюю поверхность бедра и голени — но нейроортопедическое обследование не сразу позволило определить источник симптомов. У 38-летней пациентки пришлось выбирать между патологией крестцово-подвздошного сустава и радикулопатией. МРТ помогла расставить всё по местам: протрузия L5–S1 с компрессией нервного корешка слева и изменения Modic 1, которые при этом оказались клинически бессимптомными. В видео показываю МРТ и выполнение эпидуральной инъекции под рентген-контролем.
Клинический случай
Пациентка, 38 лет, около шести месяцев страдала болью внизу спины с иррадиацией в левую ягодицу, по задней поверхности бедра и до верхней трети задней поверхности голени. Одной из особенностей было преобладание боли в ночное время.
Несмотря на достаточно характерное распространение боли, на этапе клинического обследования источник симптомов оказался не вполне очевидным.
Радикулопатия или крестцово-подвздошный сустав?
При нейроортопедическом обследовании некоторые провокационные пробы воспроизводили боль и позволяли предположить патологию крестцово-подвздошного сустава. Однако результаты отдельных тестов плохо соответствовали общей клинической картине.
Пациентку не беспокоила характерная боль при переворотах с боку на бок, вставании, усаживании на стул, подъёме или спуске по лестнице. Поэтому поражение крестцово-подвздошного сустава как основной источник симптомов представлялось менее вероятным.
С учётом характера иррадиации боли основной рабочей гипотезой осталась радикулопатия.
Что показала МРТ L5–S1
На МРТ на уровне L5–S1 определялась протрузия межпозвонкового диска. На последовательных аксиальных срезах хорошо визуализировался левый нервный корешок в эпидуральной жировой клетчатке и его непосредственное взаимоотношение с протрузией.
На соответствующем уровне нервный корешок располагался непосредственно под протрузией. Локализация изменений совпадала со стороной и характером клинических симптомов пациентки, что поддерживало диагноз радикулопатии.
Modic 1 на МРТ — но является ли он источником боли?
Ещё одной находкой на МРТ стали изменения замыкательных пластинок по типу Modic 1. Такие изменения могут ассоциироваться с болью внизу спины, однако само их наличие на МРТ не доказывает, что именно они являются источником симптомов конкретного пациента.
В данном случае ни характер жалоб, ни результаты нейроортопедического обследования не позволяли убедительно связать болевой синдром с Modic 1. Клиническая картина значительно лучше соответствовала раздражению нервного корешка на уровне L5–S1.
Этот случай наглядно демонстрирует важный принцип: даже потенциально клинически значимые изменения на МРТ необходимо интерпретировать только в контексте жалоб и результатов физикального обследования.
Почему была выбрана эпидуральная инъекция
Боль сохранялась около шести месяцев и не уменьшилась в достаточной степени на фоне предшествующей консервативной терапии. При этом выраженного моторного дефицита у пациентки не было.
Сочетание длительной корешковой боли, соответствующих изменений на МРТ, неэффективности консервативного лечения и отсутствия выраженного неврологического дефицита позволило рассматривать эпидуральную инъекцию как следующий этап малоинвазивного лечения.
Ретродисковая эпидуральная инъекция L5–S1
Процедура выполнялась под рентген-контролем. В косой проекции были визуализированы суставные отростки и межпозвонковое отверстие. Изогнутая игла Квинке была проведена ретродисково в эпидуральное пространство.
После установки иглы введено контрастное вещество. Часть контраста распространялась наружу, однако одновременно определялось необходимое распространение вдоль ножки S1, подтверждающее положение иглы в целевой зоне. После этого было введено лекарственное средство.
Дополнительный доступ через S1
Вторым этапом игла была установлена через отверстие S1. После введения контрастного вещества отмечалось его распространение вверх и соединение с контрастом, введённым при первом доступе.
Таким образом, необходимая эпидуральная зона была охвачена с двух направлений — ретродисковым доступом на уровне L5–S1 и через S1-форамен. После подтверждения правильного положения контрастом было введено лекарственное средство.
Частые вопросы (FAQ)
Короткий ответ: кластер тестов Вайнера — это комбинация клинических провокационных манёвров (Сперлинг, дистракция, ротация, тест натяжения верхней конечности), повышающая точность диагностики шейной радикулопатии до 90%. Позволяет отличить корешковую боль от миофасциальной или фасеточной без избыточной визуализации. Записаться на консультацию.
Состав кластера:
- Тест Сперлинга: компрессия шейного отдела с поворотом головы в болезненную сторону — воспроизводит корешковую боль
- Тест дистракции: вытяжение головы уменьшает боль при радикулопатии
- Ротация: ротация головы в шейном отделе ограничена и усиливает симптомы в шее и верхней конечности
- Тест натяжения верхней конечности: отведение ротированной наружу верхней конечности до 90 градусов, разгибание в локтевом суставе и лучезапястном суставе, наклон головы в противоположную сторону
Зачем нужен кластер:
- Повышает диагностическую точность: один тест имеет низкую специфичность, комбинация — высокую
- Позволяет заподозрить радикулопатию до МРТ и избежать ложноположительные находки
- Помогает определиться с уровнем
- Снижает потребность в избыточной визуализации при типичной клинической картине
Ограничения: кластер не заменяет МРТ при «красных флагах» (прогрессирующий дефицит, миелопатия), но эффективен для первичного отбора пациентов на консервативную терапию или эпидуральные инъекции.
Если у вас боль с иррадиацией в руку и вы хотите уточнить диагноз — запишитесь на консультацию для проведения неврологического осмотра и составления плана диагностики.
Короткий ответ: при интерламинарном доступе вводят препарат в заднее эпидуральное пространство (диффузный эффект, двустороннее действие); при трансфораминальном — прицельно к нервному корешку в межпозвонковом отверстии (локальный эффект, односторонняя радикулопатия). Выбор зависит от локализации патологии. Записаться на консультацию.
Ключевые различия:
| Параметр | Интерламинарный | Трансфораминальный |
|---|---|---|
| Точка введения | Между дужками позвонков, в заднее эпидуральное пространство | В межпозвонковое отверстие, рядом с корешком |
| Распределение препарата | Диффузное, часто двустороннее | Прицельное, одностороннее, у корешка |
| Показания | Центральный стеноз, двусторонняя боль | Радикулопатия, фораминальный стеноз, грыжа с компрессией корешка |
| Безопасность | Ниже риск сосудистых осложнений | Исключена при эпидуральных инъекция в шее |
Технические особенности: оба доступа выполняют под рентген-контролем. При трансфораминальном введении обязательно использование контраста перед введением препарата для исключения попадания в артерию.
Выбор тактики: определяется локализацией патологии на МРТ, характером симптомов (односторонняя/двусторонняя боль) и анатомическими особенностями пациента. Обсудить показания к эпидуральной инъекции.
Короткий ответ: боль в лопатке часто соответствует дерматому C6, который иннервируется корешком, выходящим на уровне C5–C6. При грыже этого сегмента компрессия корешка вызывает отражённую боль в лопаточной зоне, даже без выраженной иррадиации в руку.
Анатомическое обоснование:
- Корешок C6 иннервирует кожу над лопаткой, медиальный край лопатки и лучевую поверхность предплечья
- При компрессии корешка грыжей C5–C6 боль проецируется по зоне иннервации — в лопатку
- Это иррадиирующая (идет по дерматому) боль: источник в шее, ощущение — в лопатке
Клинические маркеры корешковой боли C6:
- Боль усиливается при поворотах головы, кашле, натуживании
- Может сопровождаться онемением большого пальца кисти или слабостью бицепса
- Положительный тест Сперлинга (компрессия шейного отдела усиливает боль)
Важно: боль в лопатке может иметь и другие причины (фасеточный синдром, миофасциальный триггер, патология плеча), поэтому для подтверждения уровня поражения требуется МРТ шейного отдела и неврологический осмотр. Запишитесь на консультацию для точной диагностики и подбора тактики лечения.
Короткий ответ: рецидив боли — не редкость и не обязательно означает неудачу лечения. Ключ к решению — не повторять ту же процедуру «наугад», а проанализировать почему боль вернулась, и скорректировать тактику.
Возможные причины рецидива:
- Новый эпизод: повторная провокация (подъём тяжести, травма) на фоне исходной патологии — «новая грыжа» или обострение на том же уровне.
- Неполный эффект первичного лечения: воспаление подавлено, но механический фактор (компрессия, нестабильность) сохранён.
- Ошибочная первичная диагностика: лечили грыжу, а причина — фораминальный стеноз, фиброз или псевдорадикулопатия.
- Прогрессирование заболевания: увеличение грыжи, развитие нестабильности, усиление стеноза.
- Отсутствие реабилитации: малая инвазия дала временное облегчение, но без укрепления мышечного корсета механическая нагрузка снова спровоцировала боль.
Алгоритм действий при рецидиве:
- Не паниковать и не заниматься самолечением: избегайте бесконтрольного приёма НПВП, повторных «слепых» блокад или агрессивной мануальной терапии.
- Сравнить текущую клинику с исходной: та же локализация боли? Тот же дерматом? Усиливаются ли симптомы при тех же движениях?
- Повторная консультация специалиста: предоставьте данные о предыдущем лечении (протокол процедуры, препарат, доза, ответ на терапию).
- Актуализация визуализации: если после последней МРТ прошло >6 месяцев или симптомы изменились — повторное исследование для исключения прогрессирования.
- Пересмотр тактики: на основе новой диагностики выбрать: повторная малая инвазия (возможно, другим доступом), смена метода (например, пульс-РЧ вместо инъекции), усиление реабилитации или направление к нейрохирургу.
Когда повторная малая инвазия оправдана:
- Первая процедура дала значимый эффект (>50% снижения боли) на срок >4–6 недель, затем боль вернулась при сохранении конкордантной клиники.
- Нет признаков прогрессирования неврологического дефицита или «красных флагов».
- Пациент готов интегрировать процедуру с реабилитацией для закрепления результата.
Когда нужно менять подход:
- Эффект от первой процедуры был минимальным (<50%) или кратковременным (<2-4 недель) — вероятно, неверно определена мишень или механизм боли.
- Появился новый неврологический дефицит или изменился характер боли — требуется переоценка диагноза.
- Рецидивы повторяются >2–3 раз в год — показана стратегия долгосрочного управления (реабилитация, нейромодуляция, хирургия).
Профилактика будущих рецидивов:
- Индивидуальная программа ЛФК, направленная на стабилизацию и мышечный контроль — основа долгосрочной ремиссии.
- Модификация эргономики и паттернов движений, провоцирующих боль.
- Контроль управляемых факторов: вес, курение, уровень стресса, качество сна.
- Раннее обращение при первых признаках обострения — «поймать» рецидив на старте проще, чем лечить развёрнутый болевой синдром.
Практический совет: при рецидиве задайте врачу: «Что изменилось по сравнению с первичным обращением? Почему боль вернулась именно сейчас? Какой метод будет воздействовать на новую/сохранённую причину?». Чёткие ответы — признак персонализированного подхода.
Важно: если боль вернулась с новыми «красными флагами» (нарастающая слабость, нарушение мочеиспускания, седловидная анестезия) — не ждите планового приёма, обратитесь за экстренной помощью.
Аверьянов Дмитрий Александрович
- врач-анестезиолог-реаниматолог
- кандидат медицинских наук
- специалист по лечению боли (алголог)
- доцент кафедры
Окончил Военно-медицинскую академию имени С.М. Кирова — ведущее медицинское учреждение России. Автор научных публикаций и патентов в области малоинвазивного лечения боли.
Ключевая компетенция: точная диагностика и прицельное введение препаратов под визуальным контролем, что обеспечивает 95% точность попадания в патологический очаг и минимизирует риски осложнений. Применяет современные международные протоколы лечения боли, сочетая доказательную медицину с индивидуальным подходом к каждому пациенту.
