Что делать, если пациент с хронической мигренью уже прошел практически всю современную терапию — триптаны, ботулинотерапию, антидепрессанты, CGRP-моноклональные антитела и гепанты — но головная боль остается ежедневной? В этом клиническом случае разбираем феномен центральной сенситизации, лекарственно-индуцированной головной боли и подход к десенситизирующему лечению при рефрактерной мигрени.
Клинический случай
На момент первого визита три недели назад у неё была ежедневная фоновая головная боль. Уже не типичная мигрень, а скорее ГБН-подобная: двусторонняя, сжимающая, “грязная”, выматывающая. Но по анамнезу всё становилось ясно — много лет назад это были абсолютно классические приступы мигрени. Затем — хронизация, учащение, а потом и лекарственно-индуцированная головная боль на фоне постоянного использования триптанов.
Сложность
И самое тяжёлое в таких случаях — это не поставить диагноз. Самое тяжёлое — когда пациент уже прошёл практически всё современное лечение.
Предыдущее лечение
НПВС, триптаны, пропранолол, топирамат, дулоксетин, венлафаксин, ботулинотерапия, эренумаб, фреманезумаб, атогепант. И всё либо не переносилось, либо не давало устойчивого эффекта.
Как называют такую мигрень
Это уже не просто “тяжёлая мигрень”. Это практически рефрактерное течение с ЛИГБ (лекарственно-индуцированной головной болью). Другое название ЛИГБ — абузусная головная боль.
Как тактика в ее случае
В таких случаях я ухожу не в сторону “ещё одного препарата”, а в сторону десенситизирующих вмешательств и упором на немедикаментозные средства. В её случае — проксимальная блокада большого затылочного нерва с обеих сторон под УЗ-навигацией. Мы работаем не по периферии боли как таковой, а по снижению афферентации к каудальному ядру тройничного нерва — то есть пытаемся влиять уже на центральные механизмы поддержания хронической боли.
Был ли результат от серии десенситизирующих блокад?
И результат за три недели оказался очень показательным. Если раньше боль была ежедневной и фоновой, то теперь пациентка просыпается утром без боли. Эпизоды остались только 4 дня из 7 и преимущественно к вечеру. Количество триптанов и НПВС резко снизилось.
Какая стратегия дальше
Да, это не “излечение”. При мигрени принципиально излечения быть не может. И блокады здесь не лечебные в прямом смысле. Но если мы сможем перевести её из ежедневной хронической мигрени с ЛИГБ хотя бы в редкую или даже частую, но нехроническую форму — это уже будет огромная победа. А дальше, надеюсь, она внемлет моим настояниям и погрузится в немедикаментозную профилактику учащения мигрени.
Частые вопросы (FAQ)
Короткий ответ: Да. Блокады затылочных нервов и крылонёбного ганглия снижают частоту приступов мигрени на 50–70%, что позволяет сократить приём триптанов и снизить риск абузусной головной боли.
Малоинвазивные (интервенционные) методы воздействуют на периферические звенья боли, уменьшая центральную сенситизацию — ключевой механизм хронизации мигрени. При курсе из 3–4 процедур под УЗ/рентген-контролем пациенты отмечают:
- снижение частоты и интенсивности приступов;
- улучшение ответа на купирование (триптаны начинают работать в меньших дозах);
- возможность постепенного снижения лекарственной нагрузки.
Важно: малоинвазивное (интервенционное) лечение — часть комплексной стратегии, включающей ведение дневника головной боли, коррекцию сна и профилактическую терапию. Запишитесь на консультацию, чтобы обсудить персонализированный план снижения медикаментозной зависимости.
Блокада крылонёбного ганглия при мигрени применяется при приступах с вегетативными симптомами (слезотечение, заложенность носа, покраснение глаза) и при резистентных формах, когда стандартная профилактика неэффективна. Процедура выполняется под рентген-контролем, курс из 3–4 блокад снижает частоту приступов на 50% и более. Записаться на консультацию.
Показания к блокаде крылонёбного ганглия
- Мигрень с вегетативными проявлениями: слезотечение, ринорея, заложенность носа, покраснение лба/глаза на стороне боли
- Резистентная или рефрактерная мигрень при неэффективности ≥2 классов профилактических препаратов
- Сочетание мигрени с кластерными чертами или атипичной аурой
Ожидаемые эффекты
- Снижение частоты и интенсивности приступов
- Уменьшение вегетативной симптоматики во время атаки
- Повышение чувствительности к препаратам для купирования
Особенности процедуры: выполняется под рентген-контролем с контрастом для исключения внутрисосудистого введения. Доступ — трансназальный или чрескожный. Эффект может наступить в течение 15–30 минут.
Обсудить целесообразность блокады и записаться на процедуру: консультация специалиста по лечению боли.
Что такое лекарственно-индуцированная головная боль от триптанов?
Лекарственно-индуцированная (абузусная) головная боль — осложнение, развивающееся при злоупотреблении препаратами для купирования мигрени, включая триптаны (суматриптан, элетриптан, ризатриптан и др.).
Критерии диагностики:
- Приём триптанов ≥8 дней в месяц на протяжении ≥3 месяцев
- Головная боль ≥15 дней в месяц
- Усиление боли при попытке отмены препарата
Механизм развития:
Частая стимуляция 5-HT1B/1D-рецепторов приводит к:
- Снижению чувствительности рецепторов (тахифилаксия)
- Активации нисходящих болевых путей
- Формированию центральной сенситизации
Что делать:
- Не превышать лимит: триптаны ≤8 дней/месяц
- Вести дневник головной боли для контроля частоты приёма
- При признаках абузуса — обратиться к специалисту для разработки плана отмены и подбора профилактики
Нужна помощь в коррекции терапии мигрени? Запишитесь на консультацию для персонализированного плана лечения.
Аверьянов Дмитрий Александрович
- врач-анестезиолог-реаниматолог
- кандидат медицинских наук
- специалист по лечению боли (алголог)
- доцент кафедры
Окончил Военно-медицинскую академию имени С.М. Кирова — ведущее медицинское учреждение России. Автор научных публикаций и патентов в области малоинвазивного лечения боли.
Ключевая компетенция: точная диагностика и прицельное введение препаратов под визуальным контролем, что обеспечивает 95% точность попадания в патологический очаг и минимизирует риски осложнений. Применяет современные международные протоколы лечения боли, сочетая доказательную медицину с индивидуальным подходом к каждому пациенту.
