Радиочастотная абляция (РЧА)
Что такое радиочастотная абляция?
При радиочастотной абляции используют специальные иглы, кончик которых способен с помощью радиочастотных волн воздействовать на целевой нерв. Последнее приводит к его «оглушению» или повреждению и он теряет способность проводить боль к головному мозгу. Данная манипуляция имеет множество названий: радиочастотное воздействие, абляция, денервация, модуляция, ризотомия и нейротомия. Существует несколько различных типов радиочастотного воздействия:
Термическая или непрерывная РЧА
Создается непрерывный радиочастотный переменный ток, который вызывает накопление энергии в тканях рядом с кончиком специальной иглы. Эта энергия преобразуется в тепло (60-90 градусов Цельсия), что приводит к повреждению нерва и делает его неспособным передавать любые виды сигналов, включая болевые, в головной мозг.
Пульс РЧА
Как и при термической РЧА на кончик специальной иглы подают переменный радиочастотный ток, но не непрерывно, а короткими импульсами, и применяют при этом более высокое напряжение. Такой способ радиочастотного воздействия не позволяет нагреться тканям вокруг (температура остается менее 42 градусов Цельсия) и вызвать повреждение нерва. Последний, тем не менее, становится на продолжительное время «оглушенным», то есть по самым тонким волокнам А-дельта и С (проводникам боли) в головной мозг перестает поступать боль. Все остальные же виды передачи сигналов (прежде всего двигательные и вегетативные) функционируют в полном объеме.
Охлажденная РЧА
Применение многоканального электрода, кончик которого активно охлаждается постоянным потоком воды, не позволяет непрерывному радиочастотному току вызывать такие высокие температуры (температура остается в районе 60 градусов Цельсия), как при термической РЧА. Учитывая же тот факт, что повреждение тканей все равно происходит, такое охлаждение создает большее по объему поражение вокруг, что увеличивает вероятность попадания в это поражение целевого нерва и прекращения проведения по нему всех видов сигналов (включая болевых).
В России РЧА в лечении боли используют сравнительно недавно, но международный опыт применения данного метода накоплен огромный. Ее активное освоение за рубежом началось с 70х годов ХХ столетия. Облегчение боли с помощью РЧА может кардинально улучшить жизнь пациента. Во многих случаях она помогает избежать ненужной операции или позволяет отложить ее на неопределенный срок. Целью процедур РЧА является прерывание передачи боли в головной мозг.
Показания к радиочастотной абляции
Радиочастотная абляция (РЧА) является эффективным и научно доказанным методом лечения многих видов хронической боли . Эта манипуляция может быть использована для лечения различных болевых состояний:
Боль в шее
Боль в нижней части спины
Спондилез
Боль из крестцово-подвздошного сустава
Боль в колене и тазобедренном суставе
Тазовая боль
Дискогенная нерадикулярная боль
Периферическая нейропатия
Тригеминальная невралгия
Головная и лицевая боль
Чаще всего радиочастотную абляцию (РЧА) применяют для лечения боли в шее и нижней части спины (люмбалгия). Как правило, боль в шее (шейном отделе позвоночника) и пояснице (поясничный отдел позвоночника) возникает из-за фасеточных суставов (по-другому дугоотростчатые или межпозвонковые суставы). Мишенью в этих случаях является небольшой нерв, называемый медиальной ветвью заднего ответвления спинномозгового нерва. Этот нерв передает боль от фасеточных суставов в головной мозг. При выполнении РЧА медиальных ветвей исчезают боли в фасеточных суставах и связанные с ними симптомы в шее и пояснице.
Прежде чем приступить к РЧА, необходимо определить целевой нерв, по которому передается боль. Обычно этого достигают путем проведения диагностической блокады — врач вводит небольшое количество местного анестетика к предполагаемому источнику боли. Если инъекция выполнена в область правильного нерва, болевые сигналы будут заблокированы, и наступит период облегчения. Вскоре после этого лекарство перестанет действовать, и боль вернется. Теперь, когда источник боли идентифицирован, можно запланировать РЧА, которая приведет к деструкции этого нерва и уже длительному облегчению.
В случае боли в шее и пояснице диагностической инъекцией будет блокада фасеточных суставов или медиальных ветвей. Поскольку медиальные ветви нервов не контролируют мышцы шеи или нижней части спины, нарушение или отключение их способности посылать сигналы в мозг (деструкция) не представляет опасности.
Сколько сеансов РЧА понадобится?
Если при диагностической блокаде выявлен целевой нерв, по которому передается боль, то чаще всего необходим лишь одна манипуляция РЧА.
Когда после РЧА наступит облегчение?
Снижение интенсивности боли после РЧА наступает обычно в течение недели.
Подходит ли мне РЧА?
Радиочастотная терапия — это ультраточная манипуляция, которая работает с использованием переменного радиочастотного тока для предотвращения передачи болевых сигналов по нервам. Было доказано, что она способна существенно снизить интенсивность боли боли при множестве состояний, от боли в шее и пояснице до раковых и нейропатических болей при условии, что целевой нерв обнаружен при диагностической блокаде. Облегчение боли и связанных с ней симптомов может длиться год или дольше.
Поскольку неотъемлемым компонентом РЧА является навигация (ультразвуковая или рентгеновская) есть возможность точно визуализировать структуры под кожей, не делая ни единого разреза. На самом деле, многие хирурги направляют пациентов на РЧА перед тем, как решиться на операцию, из-за того, что результаты РЧА часто сопоставимы с хирургическим вмешательством, при этом потенциальные осложнений РЧА несоизмеримо ниже, чем при открытой вмешательстве.
Данную манипуляцию можно выполнять в нескольких областях одновременно или с интервалом всего в несколько дней. В отношении спины и шеи, например, РЧА можно проводить на 2-3 уровнях позвоночника за одно посещение.
Преимущества РЧА зиждятся на том, что снижение облегчение болезненного состояния достигают без единого разреза. Они включают:
Предотвращение хирургической операции
Сравнительно быстрое уменьшение боли
Быстрый или отсутствующий период восстановления
Снижении потребности в приеме обезболивающих препаратов
Улучшении функции страдающей области
Сравнительно более быстрый возврат к работе и повседневной деятельности
Перед началом кожа мест пункций будет тщательно обработана антисептиком и укрыта стерильным бельем, чтобы свести к минимуму риск инфекционных осложнений. Затем последует местная анестезия. После того, как наступит онемение, под рентгенологическим (иногда и под ультразвуковым) контролем через кожу вводят специальную тонкую иглу в направлении к целевому нерву.
Как только кончик иглы окажется в правильном положении, внутрь иглы будет помещен электрод толщиной с волос. Для дальнейшего подтверждения того, что игла находится в правильном месте, врач «проверит» электрод, стимулируя нервы и мышцы в непосредственной близости.
• Сенсорное тестирование: специальный сигнал, который выборочно стимулирует чувствительные волокна нерва
• Моторное тестирование: совершенно другой сигнал, который избирательно стимулирует двигательные волокна нерва
После того, как тестирование будет завершено, и ваш врач убедится, что игла находится на безопасном расстоянии от любых нецелевых нервов, через иглу будет введен местный анестетик, чтобы полностью обезболить область перед радиочастотным воздействием. Вскоре после этого электрод активируют и начинают подавать переменный радиочастотный ток в течение нескольких минут.
Как только воздействие прекращают, иглу, и электрод удаляют, и накладывают стерильную повязку на место прокола кожи. Вся процедура занимает примерно 20-40 минут.
РЧА, как и любая другая медицинская манипуляция, несет в себе определенные риски. Существует редкий, но потенциальный риск кровотечения или инфекции. Большинство пациентов переносят процедуру без особенностей, однако некоторые сообщают о легкой болезненности и/или спазмах в области манипуляции; все это легко контролируется с помощью лекарств, которые ваш врач, скорее всего, пропишет вам после выписки в качестве меры предосторожности. Существует также теоретический риск онемения или слабости — это может быть результатом неправильного введения иглы. Используя рентген-контроль и выполняя сенсорные/моторные тесты до начала применения радиочастотного воздействия позволяет избежать этого.
Еще одним редким, но потенциальным побочным эффектом является неврит, при котором кожа вблизи места проведения процедуры становится раздраженной и чрезмерно чувствительной в течение короткого периода времени. Недавние исследования показали, что это можно эффективно лечить или даже профилактировать с помощью небольших доз габапентина. Низкое артериальное давление, головная боль и аллергические реакции на короткое время также являются возможными рисками.
Радиочастотная терапия — это экстраординарный вариант лечения, который существует уже несколько десятилетий. Нет недостатка в доказательствах, подтверждающих его применение при различных видах боли.
Боль в пояснице. Наиболее частым состоянием, наблюдаемым при использовании РЧА, является боль в спине. Существует множество исследований, сообщающих об ошеломляющем успехе при правильном использовании ее для лечения боли в спине. Источником боли в большинстве случаев являются фасеточные суставы (фасеточная боль или фасеточный синдром). К счастью, нерв, ответственный за передачу боли от фасеточных суставов (медиальная ветвь задней ответвления спинномозгового нерва), легко доступен для воздействия с помощью РЧА.
В исследовании, проведенном Van Kleef и его коллегами в 1999 году, 31 пациент с положительным ответом на диагностические блокады медиальных ветвей в поясничном отделе позвоночника был рандомизирован в 2 группы: РЧА и плацебо-лечение. Пациенты, получавшие РЧА, сообщили о снижении боли в пояснице более чем на 50% через 12 месяцев. В более позднем исследовании, проведенном в 2007 г., 60 пациентов лечили с помощью термической РЧА, импульсной РЧА и имитации. Пациенты были обследованы через 6 и 12 месяцев. Те, кто лечился с помощью РЧА, продемонстрировали значительное облегчение боли и функциональное улучшение. Большинство исследований показывают, что облегчение боли в спине после РЧА колеблется от 6 месяцев до 1 года.
Боль в шее. Второй наиболее распространенной причиной РЧА является боль в шее. Подобно боли в пояснице, широкая распространенность этого состояния и последующее лечение с помощью РЧА привели к большому количеству исследований. Как и при боли в пояснице, причиной обычно являются фасеточные суставы , а медиальные ветви также являются мишенью. Диагностическая блокада медиальных ветвей шейного отдела позвоночника предшествует РЧА шеи, чтобы определить, какие фасетки являются причиной. В исследовании, проведенном Лордом в 1996 г., пациентов с фасет-опосредованной болью в шее лечили радиочастотной невротомией и сообщали о значительном облегчении боли в течение 27 месяцев после этого.
Боль в колене: использование РЧА для лечения боли в колене (геникулярная нейротомия) в настоящее время является одной из самых горячих тем в лечении боли и ортопедии. В настоящее время РЧА используют при боли после эндопротезирования коленного сустава и у пациентов с хронической болью в колене, которые не являются кандидатами на операцию. В 2011 г. Choi и соавт. опубликовали результаты двойного слепого рандомизированного контролируемого исследования применения радиочастотной денервации при боли при хроническом остеоартрите коленного сустава. Те, кто получал РЧА, сообщили об облегчении боли более чем на 50% после лечения через 12 недель наряду с улучшением функции.
Головные боли и затылочная невралгия. Несмотря на широкую распространенность головной боли, многие пациенты и их врачи все еще пытаются найти адекватные методы ее лечения. Исследования показали, что большое количество головных болей исходит из шеи (цервикогенные головные боли) и/или из нерва, берущего начало в основании черепа, называемого большим затылочным нервом (затылочная невралгия). Используя РЧА, ваш врач может уменьшить боль и частоту этих типов головной болей всего за несколько посещений. В исследовании Stovner в 2004 году пациентам с головной болью, предположительно исходящими из шеи и большого затылочного нерва, применяли РЧА. Пациенты, получавшие РЧА, сообщили о значительном облегчении через 3 месяца.
Лицевая боль и невралгия тройничного нерва. С помощью РЧА можно безопасно воздействовать на тройничный, клиновидно-небный и звездчатый ганглий при лечении хронической лицевой боли и невралгии тройничного нерва (tic douloureux). В исследовании Чена в 2001 году пациентов с невралгией тройничного нерва лечили с помощью радиочастотной термокоагуляции. Авторы сообщили, что у 92,5% пациентов наблюдалось хорошее или отличное облегчение боли.
Ишиас: в редких случаях ишиас не поддается обычному лечению и инъекциям. В этих случаях РЧА (точнее, импульсная РЧА) может предложить безопасную альтернативу хирургическому вмешательству. В исследовании, опубликованном в 2008 году, 76 пациентов с поясничной радикулопатией были включены в рандомизированное контролируемое исследование. Те, кто лечился с помощью РЧА, сообщили о значительном улучшении состояния через 2 месяца после процедуры.
Дискогенная нерадикулярная боль. Поиск эффективного лечения дискогенной боли начался еще в 1990-х годах. Было несколько вариантов, которые приходили и уходили в то время — все они основывались на какой-то радиочастотной технологии. К счастью, самый последний разработанный вариант лечения дает наиболее многообещающие результаты – биакулопластика. Опираясь на внутридисковую биполярную радиочастотную технологию с водным охлаждением, можно взять грыжу межпозвоночного диска или разрыв и прекратить генерацию боли в них. Эта процедура была внимательно изучена специалистами Кливлендской клиники. В одном из таких исследований сообщалось об облегчении боли более чем на 50% в течение 12 месяцев без каких-либо осложнений.
Боль из крестцово-подвздошного сустава: Ферранте впервые сообщил об использовании радиочастотного лечения при крестцово-подвздошной боли в 2001 году.С того времени накопилось значительное количество данных об использовании РЧА для лечения такой боли. Воздействуя на боковые ветви спинномозговых нервов, врачи смогли уменьшить и даже устранить боль в крестцово-подвздошном сочленении. В большинстве исследований сообщается об облегчении боли более чем у 60% пациентов в течение как минимум 6 месяцев после процедуры. Совсем недавно Коэн и его коллеги изучали использование охлаждаемой радиочастотной технологии для лечения. Авторы продемонстрировали превосходные результаты (64% сообщили об облегчении боли) по сравнению с обычными методами РЧА, а также отметили сокращение общего времени процедуры.
Тазовая боль. Применение радиочастотного невролиза при хронической тазовой боли плохо изучено, и данных по этому вопросу недостаточно. Тем не менее, есть данные о применении пульс РЧА на нескольких нервах, которые, как известно, способствуют возникновению тазовой боли непарный ганглий, подвздошно-паховый нерв, подвздошно-подчревный нерв и половой нерв).