Неясная боль: сустав или корешок? Разбор случая

Боль внизу спины — не всегда то, чем кажется. Когда клиника указывает на крестцово-подвздошный сустав, а МРТ показывает компрессию корешка, легко пойти по ложному пути и лечить «не ту» структуру. В этом клиническом случае — пациентка после уже выполненной радиочастотной денервации, без эффекта, с противоречивыми данными осмотра и визуализации. Разбираем, как с помощью диагностической эпидуральной инъекции точно определить источник боли и избежать ненужных процедур.

Пациентка 70 лет с многомесячной болью внизу спины с иррадиацией в ногу.

По клинике — больше похоже на патологию крестцово-подвздошного сустава, но:

• нейроортопедические тесты — неубедительные
• ранее выполнена радиочастотная денервация крестоцово-подвздошного сустава — без эффекта

на МРТ — грыжа L5–S1 с компрессией корешка L5 и выраженный синовит фасеточного сустава

Сложилась классическая диагностическая ловушка: несоответствие клиники и визуализации и вследствие этого неэффективность ранее предложенного лечения.

Решение — диагностическая эпидуральная инъекция без глюкокортикостероидов.

Выполнена трансфораминальная эпидуральная инъекция:

• точная установка иглы под рентген-контролем
• подтверждение положения кончика иглы введением контрастного вещества
• введение только местного анестетика без глюкокортикостероида

Принципиально важно понять и донести это пациенту:

данной эпидуральной инъекцией мы не лечим — мы тестируем источник боли. То есть пытаемся понять, он ли является генератором боли или нет.

Сразу после процедуры: пациентка смогла сидеть без боли и исчезла необходимость в анталгической позе (вынужденная неестественная поза, приводящая к облегчению боли).

Это означает: боль генерирует именно спинномозговой нерв (от компрессии), а не крестцово-подвздошный сустав.

Несмотря на: «типичную» клинику крестцово-подвздошного сустава неубедительные тесты натяжения, истинной причиной оказалась радикулопатия.

Ошибка, которую допустили ранее: выполнили радиочастотную денервацию (это небезобидная и дорогостоящая манипуляция) без предварительной диагностической инъекции с рентген-контролем и контрастированием (не с ультразвуковым контролем!) И не проведена диагностическая эпидуральная инъекция. В результате — лечение не той структуры.

По данным МРТ:

• грыжа имеет признаки потенциальной резорбции
• нет грубого неврологического дефицита (стойкого онемения и слабости мышц нижней конечности)

Оптимальная тактика на данный момент:

• индивидуальная программа реабилитации с регулярной прогрессией
• динамическое наблюдение
• при необходимости — малоинвазивное лечение (напр., повторная эпидуральная инъекция, но уже с глюкокортикостероидом или пульс радиочастотное воздействие на спинальный ганглий)

Операция на данном этапе не показана!

Клинически это одна из самых сложных задач. Боль из крестцово-подвздошного сустава часто имитирует корешковую — с иррадиацией в ягодицу и ногу. Нейроортопедические тесты могут быть ложно отрицательными. Поэтому «золотым стандартом» становится диагностическая блокада: либо внутрисуставная, либо эпидуральная. Только она позволяет точно определить источник боли, особенно при противоречии между клиникой и МРТ.

Потому что в диагностике важна «чистота эксперимента». Добавление глюкокортикостероидов даёт отсроченный эффект и может исказить интерпретацию результата. Введение только анестетика позволяет сразу понять: если боль ушла — значит источник именно тот, куда введён препарат. Это ключевой принцип интервенционной диагностики.

Да, и довольно часто. Если грыжа имеет признаки, указывающие на вероятность резорбции, и нет выраженного неврологического дефицита, можно выбрать выжидательную тактику. В таких случаях правильная диагностика, контроль боли и реабилитация позволяют избежать операции. Главное — не перепутать источник боли и не лечить «лишние» структуры.