Может ли хроническая боль в пояснице быть связана не с нервом и не с мышцами, а с воспалением внутри межпозвонкового диска? В этом клиническом случае разбираем пациентку 39 лет с выраженной утренней скованностью, ночной болью и типичной дискогенной симптоматикой. На МРТ выявлены воспалительные изменения типа Modic 1 в сегменте L5-S1, ставшие основанием для выполнения внутридисковой инъекции. В видео подробно показаны диагностическая логика, анализ МРТ и техника процедуры под рентген-навигацией.
Клинический случай
На консультацию обратилась пациентка 39 лет с жалобами на хроническую боль внизу спины, сохраняющуюся около года. Боль локализовалась строго по средней линии пояснично-крестцового перехода, не сопровождалась иррадиацией в нижние конечности и существенно снижала качество жизни.
Жалобы и особенности болевого синдрома
Наиболее характерными особенностями были выраженная утренняя скованность и усиление боли в ночное время. По словам пациентки, утром ей требовалось длительное время на «расхаживание», после чего интенсивность симптомов постепенно уменьшалась. Ночная боль нередко приводила к нарушениям сна.
За прошедший год пациентка прошла несколько курсов консервативного лечения, однако стойкого эффекта добиться не удалось. В связи с сохраняющимся болевым синдромом она была направлена на консультацию для решения вопроса о возможности внутридисковой инъекции.
Анализ МРТ поясничного отдела позвоночника
При анализе МРТ поясничного отдела позвоночника были выявлены изменения в сегменте L5-S1. На сагиттальных срезах обращал на себя внимание участок отека замыкательной пластинки, соответствующий воспалительным изменениям типа Modic 1.
Дополнительная оценка изображений в режиме жироподавления подтвердила наличие костномозгового отека. Полученные данные соответствовали воспалительному процессу в области диска и прилежащих замыкательных пластинок, что позволяло рассматривать данный сегмент как вероятный источник боли.
При этом убедительных косвенных признаков сегментарной нестабильности выявлено не было. Отсутствовали характерные изменения фасеточных суставов (признаки активного синовита), которые могли бы указывать на механическую природу симптомов (преобладание клинической нестабильности).
Почему был поставлен диагноз воспалительной дискогенной боли
Сочетание типичной клинической картины, выраженной утренней скованности, ночной боли и воспалительных изменений Modic 1 позволило расценить состояние как воспалительную дискогенную боль без признаков компрессии нервных структур.
В отличие от пациентов с преобладанием клинической нестабильности, у данной пациентки клиническая картина лучше объяснялась активным воспалительным процессом внутри диска и прилежащих костных структур.
Выполнение внутридисковой инъекции
Анатомические особенности пациентки позволили безопасно выполнить доступ к диску L5-S1 под рентгенологическим контролем. Игла была проведена к центральной части межпозвонкового диска с использованием техники двойной иглы.
После подтверждения правильного положения был введен контрастный препарат. Контраст равномерно распределился внутри диска, что подтвердило корректность расположения кончика иглы.
Затем была выполнена лечебная инъекция, включавшая антибактериальный препарат, местный анестетик и глюкокортикостероид.
Результаты и дальнейший план лечения
Непосредственно после процедуры пациенты часто отмечают изменение характера ощущений в зоне вмешательства. Вместо привычной боли может возникать чувство распирания или давления внутри диска, связанное с введением лекарственного раствора.
Основной контрольный срок оценки эффективности процедуры составляет две недели. Именно в этот период обычно становится понятно, насколько выраженным оказался противовоспалительный эффект вмешательства.
При подтверждении положительной динамики следующим этапом лечения становится двигательная реабилитация. Ее задача — улучшить контроль движений, снизить нагрузку на пораженный сегмент и создать условия для профилактики повторного развития воспалительных изменений.
Частые вопросы (FAQ)
Короткий ответ: внутридисковая инъекция имеет смысл при подтверждённой воспалительной дискогенной боли (провокационная дискография не требуется) в сочетании с Модик 1 на МРТ, неэффективности консервативной терапии ≥6 недель, без выраженной неврологической симптоматики, компрессии корешков или нестабильности сегмента.
Ключевые показания к внутридисковой инъекции
- Воспалительные характеристики боли: боль, усиливающаяся в покое и облегчающаяся при движении, сравнительно длительная утренняя боль/скованность, все это характеристики воспалительной боли — «золотой стандарт» отбора пациентов
- Неэффективность консервативного лечения: отсутствие значимого улучшения после 6–12 недель комплексной терапии (НПВП, индивидуальная реабилитация)
- Характер патологии диска: отек замыкательных пластинок вокруг диска — изменения по типу Модик 1
- Отсутствие «красных флагов»: нет прогрессирующего неврологического дефицита, синдрома конского хвоста, инфекции, опухоли или выраженной нестабильности
- Локализация боли: осевая боль в пояснице/шее с иррадиацией в ягодицу/бедро, но без чёткого дерматомального распространения (что отличает дискогенную боль от радикулопатии)
Когда внутридисковая инъекция не показана
❗ Противопоказания и относительные ограничения:
- Выраженный стеноз позвоночного канала или фораминальный стеноз с компрессией корешка
- Спондилолистез >I степени или динамическая нестабильность сегмента
- Активная инфекция, лихорадка, иммуносупрессия
- Нарушения свёртываемости крови, приём антикоагулянтов (без коррекции)
- Психосоциальные «жёлтые флаги»: катастрофизация боли, нелеченная депрессия, вторичная выгода
- Ожидание «волшебного укола» без готовности к реабилитации
Ожидаемые результаты и реалистичные ожидания
Что говорит доказательная медицина:
- ✅ Снижение интенсивности боли на 30–50% у 60–70% правильно отобранных пациентов
- ✅ Улучшение функциональности (индекс Освестри, ODI) через 3–6 месяцев
- ✅ Отсрочка или отказ от хирургического вмешательства у части пациентов
- ❌ Не гарантирует полное устранение боли (дискогенная боль — хроническое состояние)
- ❌ Требует постпроцедурной реабилитации: стабилизация кора, коррекция биомеханики
В моей практике комбинация тщательного отбора пациентов с прицельной внутридисковой инъекцией под рентген-контролем позволяет достичь клинически значимого улучшения у 2 из 3 пациентов с резистентной дискогенной болью. Запишитесь на консультацию, чтобы обсудить, подходит ли этот метод в вашем случае.
Практический вывод
Внутридисковая инъекция — не универсальное решение, а прицельный инструмент для строго отобранной группы пациентов. Ключ к успеху: подтверждение дискогенного генеза боли, исключение альтернативных источников и интеграция процедуры в комплексную программу реабилитации. Если консервативное лечение исчерпано, а хирургия преждевременна — это оптимальная «ниша» для внутридисковых вмешательств.
Краткий ответ: НПВС блокируют только конечное звено воспаления (синтез простагландинов), но не устраняют причину изменений Модик 1 — микропереломы замыкательных пластинок, стойкий отёк костного мозга, васкуляризацию и прорастание нервных окончаний. При длительном течении боль переходит из периферического в центральный генез, а структурная нестабильность сегмента продолжает генерировать сигнал, что делает эффект НПВС временным.
Почему анальгетический эффект снижается:
- Ограниченность механизма действия: НПВС ингибируют циклооксигеназу (ЦОГ-1/ЦОГ-2), снижая выработку простагландинов, но не влияют на каскад провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6) и факторы ангиогенеза (VEGF), которые поддерживают отёк и сенситизацию при Модик 1.
- Развитие центральной сенситизации: При хронизации дискогенной боли ноцицептивные пути спинного и головного мозга «перестраиваются». Боль начинает восприниматься и поддерживаться на уровне ЦНС, где системные НПВС практически неэффективны.
- Механический компонент нестабильности: Изменения Модик 1 всегда сопровождаются микротравматизацией замыктательных пластинок и снижением опорной функции диска. Постоянное механическое раздражение богатых иннервацией участков замыкательных пластинок возобновляет болевой импульс сразу после снижения концентрации препарата в крови.
- Фармакологические лимиты: Длительный приём НПВС ограничен риском гастро-, нефро- и кардиотоксичности. Вынужденное снижение дозы или курсовой характер приёма создают «терапевтические окна», в которые воспалительный каскад Модик 1 быстро реактивируется.
Клиническая тактика: При подтверждённых изменениях Модик 1 типа НПВС рассматривают как стартовый инструмент для купирования острой фазы (10–14–21 день). Для достижения стойкой ремиссии требуется переход к методам, воздействующим на источник воспаления и биомеханику сегмента: разгрузка позвоночно-двигательного сегмента, прицельная модуляция локального воспаления (прицельные инъекции) и дозированная стабилизация, а не продолжение системной фармакотерапии.
Изменения Модика 1 типа — это воспалительные изменения костного мозга тел позвонков, прилежащих к повреждённому межпозвонковому диску, которые визуализируются на МРТ как зона пониженного сигнала на T1-взвешенных изображениях и повышенного сигнала на T2/STIR. В основе патологии лежит отёк костного мозга, микротрещины замыкательных пластинок и активный воспалительный процесс с инфильтрацией макрофагами и выработкой провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6).
Почему Modic 1 вызывает сильную дискогенную боль:
- Перифирическая (воспалительная) сенситизация: цитокины напрямую воздействуют на ноцицепторы в субхондральной кости и замыкательных пластинках, снижая порог болевой чувствительности.
- Нервная иннервация: при повреждении диска и замыкательных пластинок происходит прорастание новых нервных волокон (неоиннервация) в зоны, которые в норме лишены иннервации, создавая новые источники боли.
- Механическая нестабильность: отёк и разрушение замыкательных пластинок нарушают биомеханику позвоночно-двигательного сегмента, усиливая микроподвижность и раздражение болевых структур.
- Связь с дегенерацией диска: Modic 1 часто сопровождает активную фазу дискогенного процесса, когда разрывы фиброзного кольца и миграция пульпозного ядра поддерживают хроническое воспаление.
Клинически наличие Modic 1 ассоциировано с более высокой интенсивностью боли, худшим ответом на консервативную терапию и служит прогностическим маркером хронизации дискогенной боли. Выявление изменений Модика 1 типа на МРТ поясничного отдела критически важно для выбора тактики: в ряде случаев при резистентной боли рассматриваются интервенционные методы (базивертебральная абляция, внутридисковые процедуры) или раннее хирургическое вмешательство. Для выбора наиболее оптимальной стратегии лечения боли внизу спины, сопровождающегося МРТ изменениями по типу Модик 1 запишитесь на консультацию к специалисту по боли.
Аверьянов Дмитрий Александрович
- врач-анестезиолог-реаниматолог
- кандидат медицинских наук
- специалист по лечению боли (алголог)
- доцент кафедры
Окончил Военно-медицинскую академию имени С.М. Кирова — ведущее медицинское учреждение России. Автор научных публикаций и патентов в области малоинвазивного лечения боли.
Ключевая компетенция: точная диагностика и прицельное введение препаратов под визуальным контролем, что обеспечивает 95% точность попадания в патологический очаг и минимизирует риски осложнений. Применяет современные международные протоколы лечения боли, сочетая доказательную медицину с индивидуальным подходом к каждому пациенту.
